7。谁都只能体验一次——死亡的过程 |
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作者: |
青宝 |
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人的死亡虽然有可能是突然的，如因颈部被切断、头部辗压伤、高空坠落所致的多数内脏破裂、身体支离断碎等而引起的死亡，但是，这些情况毕竞是少数。在一般情况下，死亡是一个逐渐发展的过程，它表现出各种不同的阶段性变化，这些变化是人体生命功能逐步丧失的结果。了解死亡的发展过程，对于急救患者、伤者和被害人，识别生前伤和死后伤以及解决实际工作中所遇到的某些问题，都有重要意义。 法医学将典型的死亡发展过程分为三个阶段，即濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。死因的千差万别，决定了不同死因的死亡过程各有特点和差异，但其基本规律是相同的。 一、濒死期 濒死期又称死战期或濒死挣扎期，是人在临死前挣扎的最后阶段。在这个时期，身体和重要器官功能发生严重紊乱和衰竭。最初，病人或者被害者多有面容苦闷、时有鼾声、血压升高等现象。随后即出现呼吸困难，心搏减弱，体温、血压下降，意识模糊，大小便失禁，各种反射减弱、迟钝或消失，以及昏迷、抽搐等。最后，即渐次过渡到临床死亡期。 濒死期的长短和表观，与死因、年龄、健康状况等密切相关。濒死期持续的时间，有的只有几秒钟，有的可持续数小时甚至更长。法医检验中遇到的暴力性死亡，濒死期短暂，甚至没有，如延脑、脑桥、心搏传导系统的损伤，心脏破裂大出血以及神经反射性心跳停止等引起的死亡，都是极为迅速的，好些都没有濒死期。除了上述死因外，由于窒息、中毒、损伤等引起的死亡，一般都有或长或短的濒死期。病死，特别是慢性病死亡者，都有较长的濒死期，但急病死亡者除外。在同等条件下，青壮年和体质健壮者，有较长的濒死期，而且较明显；老年人和体质瘦弱者，濒死期较短，其表现征象亦不明显。 法医尸体检验时，应当注意，濒死期所形成的损伤，仍有一定的生活反应；在特定场合下，应当注意应用濒死期的各种特点来鉴别是生前溺水还是死后沉尸，是生前上吊还是死后悬尸，等等。 二、临床死亡期 处于濒死状态的人，若未及时救治或者挽救无效，就会发展到临床死亡期。这是生物学上死亡前的一个短暂阶段。在这个时期内，心搏停止，呼吸停止，各种反射完全消失。一般情况下，我国医生就是根据这三大体征来诊断死亡的，所以称为临床死亡。处于临床死亡的人，从外表看，机体的生命活动已经停止，但是，机体组织内微弱的代谢活动仍在进行。在心搏和呼吸停止（神经反射消失一般都早于心搏和呼吸停止）后4～5分钟或稍长时间内，机体内稍存少量氧，还能保持最低的生活状态，如果使用人工呼吸机，心脏按摩、心脏起搏器等急救措施，生命尚有复苏的可能。因为在通常情况下，临床死亡的持续时间，也就是血液循环停止后，大脑皮层耐受缺氧的时间，为5～6分钟。当然在不同情况下，临床死亡期的长短是可变的，如在低温或耗氧量低的情况下，临床死亡期就可能延长，甚至可延长到1小时或更久。此外，濒死期长的，则临床死亡期一般就短。 国外学者曾对1200例心跳停止后复苏成功的病例进行分析，结果是：94％是在心跳停止后4分钟救活的；6％是在心跳停止后4分钟以上救活的；但这些患者都发生了神经系统的后遗症。因此，国外资料一直认为人脑耐受缺氧的“临界时限”是5～6分钟，并认为在心跳停止3～4分钟后救活者常有永久性脑损害。当然这并不绝对，1973年，《中华医学杂志》曾报到，北京、上海、南京心脏复苏小组对循环骤停8分钟以上的12例病人复苏成功。由此可见，脑耐缺氧的“临界时限”不一定限于5～6分钟。但是，脑耐缺氧超过6分钟确实会带来严重的后果。所以，法医工作者应当密切配合临床医务工作者，争分夺秒地抢救危重病人或被害人，争取复苏，减少中枢神经系统的后遗症。 三、生物学死亡期 生物学上的死亡，指整个机体的重要生理功能停止而陷于不能恢复的状态。它的外表征象，是躯体逐渐变冷，发生尸僵，形成尸斑。生物学死亡也是一个逐渐发展的过程，首先是大脑皮层和脑细胞的坏死，接着是中枢神经系统功能的水久停止，最后是各个器官和组织功能的相继解体。生物学死亡是死亡的最后阶段，发展到这个阶段的病人已不能再复活，现代医学科学技术对它已是无能为力。 进入生物学死亡期后，人体作为整体已经死亡。但是，由于构成人体的细胞、组织以及人体各脏器和组织的进化、功能有明显差异，对缺氧的敏感程度不一致，因而它们进入生物学死亡所需的时间也不一致，有些在机体死亡后仍能在一定的时间内保持其生活功能，能发生超生反应，将这些器官摘出后，供器官移植用。近年来的研究表明，中枢神经系统缺氧的极限时间，一般大脑皮质为5～6分钟，大脑髓质为7～8分钟，脑干为10～11分钟，脊髓为30分钟左右。肝脏缺血15～30分钟，肾脏缺血超过1.5小时，就会失去活力。肌肉组织缺血8小时左右，对电和药物刺激仍具有兴奋性，如果将缩瞳剂或散瞳剂滴入眼内，还能够引起瞳孔括约肌或瞳孔开大肌的收缩，改变瞳孔的大小。胃肠蠕动也能持续一段时间，使胃肠内容物继续向前移动。消化酶的作用在人死后还可以持续一段时间，特别是在尸体温度下降的情况下，这种作用持续的时间更长些。精子在精囊内的活动能力可以持续到30小时，甚至70小时，还有死后172小时仍可看到活动的精子的报告。在强奸案件中，被害人死后24小时或48小时内，精虫仍能在生殖道内保持活动能力。法医工作者，可以利用这些现象推断死者的死亡时间和死亡时的某些状况。例如，我们在利用胃肠内食物消化程度和排空情况来判断最后一餐进食死亡的时间时，就要注意胃消化酶在被害人死后”仍能在一定时间内起作用这种因素。
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