辨太阴病脉证并治全篇
六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者,何也?盖以人之形有厚薄,气有盛衰, 藏有寒热,所受之邪,每从其人之藏气而化,故生病各异也。是以或从虚化,或从实 化,或从寒化,或从热化。譬诸水火,水盛则火灭,火盛则水耗,物盛从化,理固然 也。诚知乎此,又何疑乎?阳邪传阴,变寒化热,而遂以为奇耶?自后汉迄今,千载 以来,皆谓三阴寒邪不传,且以伤寒传经阴邪,谓为直中,抑知直中乃中寒之证,非 传经之邪耶!是皆未曾熟读仲景之书,故有此误耳!如论中下利腹胀满,身体疼痛者 ,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤,此三阳阳邪,传入太阴,邪 从阴化之寒证也。如少阴病下利,白通汤主之,此太阴寒邪,传少阴之寒证也。如下 利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之,此少阴寒邪传厥阴之寒证也。皆 历历可据,岂得谓伤寒阴不相传,无阳从阴之化理乎?夫太阴湿土,纯阴之藏也,故 病一入太阴,则邪从阴化者多,从阳化者少;从阴化者,如论中腹满,吐食,自利, 不渴,手足自温,时腹自痛,宜服理中四逆辈者是也;从阳化者,如论中发汗后不解 ,腹满痛者,急下之,宜大承气汤;腹满大实痛者,宜桂枝加大黄汤主之者是也。盖 脾与胃同处腹中,故腹满、腹痛两皆有之。然腹满为太阴主病,心下满为阳明主病, 其阳明亦有腹满者,以阳明腹满与热同化,故必有潮热、自汗、不大便之证,而不似 太阴与湿同化,有发黄、暴烦、下利秽腐之证也。诚能更于腹之时痛,大实痛,腹满 痛处,详审虚实,斟酌温下,则了无余义矣。故以此括之,自知太阴之要法也。 01 太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结?。 【按】 吴人驹曰:“自利益甚”四字,当在“必胸下结?”句之下,其说甚是。若在“吐食 不下”句之下,则是已吐食不下,而自利益甚矣。仲景复曰:若下之无所谓也。 【注】 太阴,脾经也,其脉布胃中,络于嗌。寒邪传于太阴,故腹满时腹自痛。寒邪循脉犯 胃,故吐食不下,此太阴里虚,邪从寒化之证也,当以理中四逆辈温之。若腹满嗌干 ,不大便,大实痛,始为太阴里实,邪从热化之证,当以桂枝加大黄汤下之矣。若以 太阴虚寒之满痛,而误认为太阴实热之满痛而下之,则寒虚相抟,必变为藏结痞?, 及自利益甚矣。此太阴病全篇之提纲,后凡称太阴病者,皆指此证而言也。 【集注】 程应旄曰:阳邪亦有腹满,得吐则满去而食可下者,今腹满而吐,食不下,则满为寒 胀,吐为寒格也。阳邪亦有下利腹痛,得利则痛随利减者,今下利而时腹自痛,则利 为寒利,痛为寒痛也。曰胸下阴邪结于胸下之阴分,异于阳邪结胸之在胸,且按之而 痛也。曰结?,无阳以化气则为坚阴,异于痞之濡而耎也。彼皆阳从上陷而阻留,此 则阴从下逆而不归,寒热大别也。 吴人驹曰:自利有时,而腹自痛,非若积蓄而常痛者,若以诸痛为实,从而下之,其 满益甚,必令胸下皆为结?,而自利益甚矣。 02 伤寒四、五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。 【注】 伤寒四、五日,邪入太阴之时也。腹中痛,若不转气下趋者,属阳明也。今腹中痛, 转气下趋少腹者,乃太阴欲作自利之候也。此仲景示人不可以诸痛为实,而妄议下之 意也。 【集注】 方有执曰:腹中痛转气下趋者,里虚不能守,而寒邪下迫也。 张璐曰:腹痛亦有属火者,其痛必自下而上攻。若痛自上而下趋者,定属寒痛无疑矣 。 魏荔彤曰:此重在预防下利,而非辨寒热也。玩“若”字、“欲”字,可见其辨寒邪 者,自有别法。 03 自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。 【注】 凡自利而渴者,里有热,属阳也。若自利不渴,则为里有寒,属阴也。今自利不渴, 知为太阴本藏有寒也,故当温之。四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也。 【集注】 程知曰:言太阴自利为寒,宜温者也。少阴属肾水,热入而耗其水,故自利而渴。太 阴属脾土,寒入而从其湿,则不渴而利,故太阴自利当温也。 程应旄曰:三阴同属藏寒,少阴厥阴有渴证,太阴独无渴证者,以其寒在中焦,总与 龙雷之火无涉。少阴中有龙火,底寒甚则龙升,故自利而渴;厥阴中有雷火,故有消 渴。太阳一照雷雨收声,故发热则利止,见厥而复利也。 魏荔彤曰:“自利”二字,乃未经误下、误汗、误吐而成者,故知其藏本有寒也。 理中圆方 人参 白术 甘草(炙) 干姜各三两 右四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大,以沸汤数合,和一丸,研碎温服之,日三 、四,夜二服。腹中未热,益至三、四丸,然不及汤。汤法以四物,依两数切,用水 八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 加减法:若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。吐多者,去术加生姜三两。下多者 ,还用术;悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加术,足前成四两半。腹中痛者,加人 参,足前成四两半。寒者,加干姜,足前成四两半。腹满者,去术加附子一枚。服汤 后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。 【集解】 程应旄曰:阳之动,始于温,温气得而谷精运,谷气升而中气赡,故名曰理中,实以 燮理之功,予中焦之阳也。盖谓阳虚即中气失守,膻中无发宣之用,六府无洒陈之功 ,犹如斧薪失焰,故下至清谷,上失滋味,五藏凌夺,诸证所由来也。参、术、炙草 ,所以守中州,干姜辛以温中,必假之以燃斧薪而腾阳气,是以谷入于阴,长气于阳 ,上输华盖,下摄州都,五藏六府皆受气矣,此理中之旨也。若水寒互胜,即当脾肾 双温,加之以附子,则命门益而土母温矣。白术补脾,得人参则壅气,故脐下动气, 吐多腹满,皆去术也。加桂以伐肾邪,加生姜以止呕也,加附子以消阴也。下多者, 湿胜也,还用术燥湿也。渴欲饮水,饮渴也,加术使饮化津生也。心下悸,停水也, 加茯苓导水也。腹中痛,倍人参,虚痛也。寒者,加干姜,寒甚也。 04 伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参 汤主之。 【按】 经论中并无寒下之病,亦无寒下之文。玩本条下文,寒格更逆吐下,可知寒下之“下 ”字,当是“格”字,文义始相属。注家皆释胃寒下利,不但文义不属,且与芩、连 之药不合。 【注】 经曰:格则吐逆,格者吐逆之病名也。朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃热格也。 本自寒格,谓其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病伤寒,医见可吐、可下之证,遂 执成法,复行吐、下,是寒格更逆于吐下也,当以理中汤温其太阴,加丁香降其寒逆 可也。若食入口即吐,则非寒格乃热格也,当用干姜、人参安胃,黄连、黄芩降胃火 也。 干姜黄连黄芩人参汤方 干姜 黄连 黄芩 人参各三两 右四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。 05 伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者, 急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。 【注】 伤寒,医不分表里、寒热、虚实,而误下之,续得下利清谷不止者,寒其里也。虽有 通身疼痛之表未除,但下利清谷不止,里寒已盛,法当急救其里;俟便利自调,仍身 疼痛不止,再救其表可也。救里宜四逆汤,温中胜寒;救表宜桂枝汤,调荣和卫也。 【集注】 王三阳曰:此证当照顾协热利,须审其利之色何如?与势之缓急,不可轻投四逆、桂 枝也。 喻昌曰:攻里必须先表后里,始无倒行逆施之患。惟在里之阴寒极盛,不得不急救其 里,俟里证稍定,仍救其表,盖谓救里后再行救表也。 06 下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。 【注】 此详上条不先救里而发其表,以明太阴、少阴同病之证也。下利清谷,太阴寒邪已传 少阴,即有身痛不可攻表。若误攻其表,即使汗出,太阳表解而太阴寒凝,必胀满矣 。 07 下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。 【注】 此承上条互发其证,以明先里后表之治也。下利腹胀满者,里寒邪也;身体疼痛者, 表寒邪也。凡表里寒邪之证同见,总以温里为急。故当先温其里,后攻其表。温里宜 四逆汤,攻表宜桂枝汤。 【集注】 方有执曰:里虚表实,惟其虚也,故必先之,惟其实也,故可后焉。 08 发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 【注】 发汗后表已解而腹满者,太阴里虚之胀满也。故以厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。消 胀散满,补中降逆也。 【集注】 成无己曰:吐后胀满,与下后胀满,皆为实者,言邪气乘虚入里而为实也。发汗后则 外已解,腹胀满知非里实,由太阴不足,脾气不通,故壅而为满也。与此汤和脾胃而 降逆气宜矣。 汪琥曰:此条乃汗后气虚腹胀满,其人虽作胀满而内无实形,所以用人参、炙甘草等 甘温补药无疑也。 张锡驹曰:此言发汗而伤其脾气也。脾主腹,故腹满为太阴主病。发汗后而腹胀满, 则知其人脾气素虚,今脾气愈虚,则不能转输,浊气不降,清气不升,而胀满作矣。 厚朴生姜半夏甘草人参汤方 厚朴(炙,去皮)半筋 生姜(洗)半筋 半夏(洗)半升 甘草(炙)二两 人参 一两 右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 09 发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。腹满不减,减不足言,当下之,宜大承 气汤。 【注】 此详申上条,互发其义,以别其治也。发汗后表已解,腹满不痛者,乃腹满时减,减 复如故之虚满也,当温之,厚朴生姜半夏甘草人参汤证也。今发汗后表不解,腹满大 痛者,乃腹满不减,减不足言之实满也,当下之,宜大承气汤,盖以里急,故攻里后 和表也。 【集注】 喻昌曰:“减不足言”四字,形容腹满如绘。见满至十分,即减去一、二分,不足杀 其势也。此所以纵有外邪未解,而当下无疑耳! 程应旄曰:下之而腹满如故,即减去一、二分,算不得减。下之不妨再下,必当以减 尽为度也。 刘宏璧曰:太阴无可下之法也,设在经则各经已无可下之理,在藏则太阴尤无受下之 处,桂枝加大黄汤安能无疑乎?不知脾与胃相表里也,太阳误下,太阴受邪,适胃有 宿食,则脾因胃之实而实,亦即因太阳之邪而痛矣。既大满大痛,已成胃实,又非此 汤之所能治,故宜大承气汤也。 10 太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。 【注】 太阴经病,脉当浮缓;太阴藏病,脉当沉缓。今邪至太阴,脉浮不缓者,知太阳表邪 犹未全罢也。故即有吐利不食,腹满时痛一、二证,其脉不沉而浮,便可以桂枝发汗 ,先解其外,俟外解已再调其内可也。于此又可知论中身痛腹满下利,急先救里者, 脉必不浮矣。 【集注】 王肯堂曰:病在太阳脉浮无汗,宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗,而不言者,谓阴不得有 汗,不必言也,不用麻黄汤而用桂枝汤。盖以三阴兼表病者。具不当大发汗也,须识 无汗亦有用桂枝者。 程知曰:此言太阴宜散者也。太阴病,谓有腹痛下利证也。太阳脉,尺寸俱浮,今脉 浮则邪还于表可知矣,故宜用桂枝解散。不用麻黄者,阴病不得大发其汗也,桂枝汤 有和里之意焉。 程应旄曰:此太阴中之太阳也,虽有里病,仍从太阳表治,方不引邪入藏。 11 本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者, 桂枝加大黄汤主之。 【注】 本太阳中风病,医不以桂枝汤发之而反下之,因而邪陷入里,余无他证,惟腹满时痛 者,此属太阴里虚痛也,故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表,而内调太阴之里虚也。 若大满实痛,则属太阴热化,胃实痛也,故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表,而内攻 太阴之里实也。 【集注】 赵嗣真曰:太阴腹满证有三:有次第传经之邪,有直入中寒之邪,有下后内陷之邪, 不可不辨。 喻昌曰:太阳病之误下,其变皆在胸?以上。此之误下而腹满时痛,无胸?等证,则 其邪已入阴位,所以属在太阴也。仍用桂枝解肌之法,以升发太阳之邪,倍芍药者以 调太阴之气,本方不增一药,斯为神耳!大实、大满宜从急下,然阳分之邪初陷太阴 ,未可峻攻,但于桂枝汤中少加大黄,七表三里,以分杀其邪,与大柴胡汤同其义也 。 程应旄曰:误下太阳而成腹满时痛,太阴之证见矣。然表邪内陷,留滞于太阴,非藏 寒病也。仍用桂枝汤升发阳邪,但倍芍药以调和之。倘大实而痛,于证似可急下,然 阴实而非阳实,仍从桂枝例升发阳邪,但加大黄以破结滞之物,使表里两邪各有去路 ,则寒随实去,不温而自温矣。然此二证虽属之太阴,实从太阳传来,则脉必尚浮可 知。 桂枝加芍药汤方 于桂枝汤方内,更加芍药三两,随前共六两,余依桂枝汤法。 桂枝加大黄汤方 桂枝三两 大黄二两 芍药六两 甘草(炙)二两 生姜(切)三两 大枣(擘)十 二枚 右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 【集解】 柯琴曰:腹满为太阴、阳明俱有之证,然位同而职异。太阴主出,太阴病则腐秽气凝 不利,故满而时痛;阳明主内,阳明病则腐秽燥结不行,故大实而痛,是知大实痛是 阳明病,而非太阴病矣。仲景因表证未解,阳邪已陷入太阴,故倍芍药以益脾调中, 而除腹满之时痛,此用阴和阳法也。若表邪未解,而阳邪陷入阳明,则加大黄以润胃 通结,而除其大实之痛,此双解表里法也。凡妄下必伤胃之气液,胃气虚则阳邪袭阴 ,故转属太阴;胃液涸则两阳相搏,故转属阳明。属太阴则腹满时痛而不实,阴道虚 也;属阳明则腹满大实而痛,阳道实也。满而时痛,是下利之兆;大实而痛,是燥屎 之征,故倍加芍药,小变建中之剂,少加大黄,微示调胃之方也。 12 太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易 动故也。 【注】 太阴为病,必腹满而痛,治之之法,当以脉消息之。若其人脉弱,则其中不实,虽不 转气下趋少腹,然必续自便利。设当行大黄、芍药者,宜减之,以胃气弱难堪峻攻, 其便易动故也。由此推之,可知大便?者,不论在阴在阳,凡脉弱皆不可轻下也。 【集注】 程知曰:此言太阴脉弱,恐续自利,虽有腹痛,不宜用攻,与建中汤相发明也。 喻昌曰:此段叮咛与阳明篇中互相发明。阳明曰:不转矢气,曰:先?后溏,曰:未 定成?,皆是恐伤太阴脾气。此太阴证而脉弱,恐续自利,虽有腹痛,减用大黄芍药 ,又是恐伤阳明胃气也。 汪琥曰:或问大黄能伤胃气,故宜减芍药能调脾阴,何以亦减之?答曰:脉弱则气馁 不充,仲景以温甘之药能生气,芍药之味酸寒,虽不若大黄之峻,要非气弱者所宜多 用,故亦减之。 13 伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄, 至七、八日,虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。 【注】 伤寒脉浮而缓,手足热者,为系在太阳,今手足温,故知系在太阴也。太阴属湿,湿 与热瘀,当发身黄,小便自利者,则湿不蓄,热不瘀,故不能发黄也。若至七、八日 ,大便?,则为转属阳明,今既不?,虽暴烦下利日十余行,必当自止,何也?以脉 浮缓手足温,知太阴脾家素实,邪不自容,腐秽当去故也。 【集注】 程知曰:言自利之证,脉浮缓,手足温,则为脾实也。太阴脉本缓,故浮缓虽类太阳 中风,而手足自温,则不似太阳之发热,更不似少阴、厥阴之厥逆,所以为系在太阴 也。太阴湿热相蒸,势必发黄,然小便利,则湿下泄而不发黄矣。此虽暴烦频利,有 似少阴之证,然其利当自止。所以然者,以脉浮缓,手足温,知其人脾气实,而非虚 寒之比,其湿热所积之腐秽,自当逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之,则误矣。 程应旄曰:太阴得浮缓、手足温之脉证,则胃阳用事,自无藏寒之痛,阴郁或有之。 小便不利必发黄,虽发黄不为阴黄。若小便自利者,不能发黄,阴欲郁而阳必驱,至 七、八日,虽暴烦下利日十余行,必自止。所以然者,脉不沉且弱而浮缓,手足不凉 而自温,阴得阳以周护则不寒,不寒则不虚,是为脾家实也。经曰:阳道实阴道虚, 阴行阳道,岂肯容邪久住,此则腐秽当去故耳 。 汪琥曰:下利烦燥者死,此为先利而后烦,是正气脱而邪气扰也。兹则先烦后利,是 脾家之正气实,故不受邪而与之争,因暴发烦热也。 14 太阴中风,四肢烦痛,阳微阴涩而长者,为欲愈。 【注】 太阴中风者,谓此太阴病是从太阳中风传来者,故有四肢烦疼之证也。阴阳以浮沉言 ,夫以浮微沉涩之太阴脉,而兼见阳明之长脉,则为阴病阳脉,藏邪传府,故为欲愈 也。 【集注】 程知曰:伤寒,阴邪也,故自利,宜用四逆。伤风,阳邪也,故烦痛见于四肢。凡太 阴病脉浮者,多是太阴中风。 喻昌曰:微涩之中,更察其脉之长而不短,知元气未漓,其病当自愈也。 15 太阴病,欲解时,从亥至丑上。 【注】 邪之解也,必于所旺之时,亥、子、丑乃太阴所旺之时也。当此旺时,故邪不能胜而 自解矣。 音切 趋七句切 揭音讦 腐音府 秽于废切 |