辨坏病脉证并治篇
坏病者,谓不当汗,而汗,不当吐而吐,不当下而下,即当汗、吐、下而过甚,或当 汗、吐、下而失时,皆为施治失宜,所以成坏病也。凡三阴三阳,若汗、若吐、若下 ,若温针、火熏、火熨、火灸、火劫等法,致诸坏病者,有汗后亡阳,眩冒振惕,魄 汗不收;有下后虚中,结胸痞?,下利不止;有吐后烦乱腹满,有温针失血惊狂,甚 至阳毒斑狂,阴躁欲死,神昏?语,循衣摸床之类是也。其论散见诸篇,今合为一集 ,以便后学。其中或有挂漏,是在能三反者。 01 太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观 其脉证,知犯何逆,随证治之。 【注】 太阳病三日,邪在三阳时也。若已经发汗,若吐、若下、若温针,其法备施,病仍不 解者,此为坏病,由施治失宜也。此时即有表证,桂枝亦不中与,当观其脉证,知所 误犯者何逆,而随证治之,不可以成法拘也。 【集注】 方有执曰:既不可定以正名,则亦难以出其正治,故但示人以随机应变之微旨,一以 贯之,斯言尽之矣。 程知曰:病在太阳,治之不当,即成坏病,故初治不可不慎。桂枝不可与,以桂枝证 罢也,若桂枝证仍在,则不谓之坏病矣。 程应旄曰:如汗后亡阳动经,渴躁?语;下后虚烦,结胸痞气;吐后内烦腹胀满,温 针后吐衄惊狂之类,纷纭错出者,俱是为前治所坏,后人切不得执成法以救逆。所以 前证虽属桂枝,若坏则桂枝亦不中与也,观其脉证,知犯何逆,随证治之。盖欲反逆 为顺也,非从望、闻、问、切上,探出前后根因,无从随证用法,非头痛医头之为随 证治之也。 吴人驹曰:不得拘三日为表病,而与桂枝,当依现在之变坏者,而为救治。 02 本太阳病不解,转入少阳者,?下?满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧 者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,?语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何 逆,以法治之。 【按】 脉沉紧,当是“脉沉弦”,若是沉紧,是寒实在胸,当吐之证也。惟“脉沉弦”,始 与上文之义相属,故可与小柴胡汤。 【注】 本太阳病不解,而见?下?满,干呕不能食,往来寒热等证。脉沉弦,是邪转入少阳 也,若未经吐下者,当与小柴胡汤,解其半表半里之邪可也。其已经吐下,发汗,温 针者,则表里俱虚,更加?语,柴胡证罢,此为坏病,即小柴胡汤亦不中与也,当审 其所犯何逆,随证以法治之可也。 【集注】 成无己曰:转入少阳,柴胡证也。若已吐、下,发汗、温针,不惟犯少阳三禁,更加 温针以迫劫之,损耗津液,胃中干燥,必发?语。柴胡证罢者,谓无?下?满,干呕 不能食,往来寒热等证也,此为坏病。 沈明宗曰:太阳不解而传少阳,当与小柴胡和解,乃为定法。反以吐下、发汗、温针 ,以犯少阳之戒,而邪热陷入阳明,故发?语,已为坏证。要知?语乃阳明受病,即 当知犯阳明之逆而治之,若无?语,而见他经坏证,须凭证凭脉,另以活法治之也。 03 太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发 黄,阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还, 腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则?语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便 利者,其人可治。 【注】 太阳病中风,不以桂枝汤汗之,而以火劫发汗,故致生诸逆也。风属阳邪,被火益热 ,故血气流溢,失其常度也。以风火俱阳,故曰两阳熏灼;热蒸血瘀达于肌表,故其 身发黄也。血为热迫,故上逆欲衄;阴虚液竭,故小便难;阴阳虚竭,故身体枯燥; 阳热熏灼,阴液上越,故头汗出剂颈而还也。热传太阴,故腹满口燥;热传少阴,故 口干咽烂;热壅于胸,故肺燥微喘;热结于胃,故不大便。愈久则热益深,故哕逆? 语,神明昏乱,手足躁扰,捻衣摸床之证见矣。凡此诸坏证,推求其源,皆由邪火逆 乱,真阴立亡,多不可治。然或小便利者,则阴气尚在,故犹为可治也,可不慎之于 始哉! 【集注】 成无己曰:‘内经’云:诸胀腹大,皆属于热。腹满微喘者,热气内郁也。经云:火 气内发,上为口干咽烂者,火热上熏也。热气上而不下,则大便不?,若热气下入胃 中,消耗津液,则大便?,故云:或不大便,久则胃中燥热,必发?语。经云:病深 者,其声哕,火气太甚,正气逆乱,故哕。经云:四肢者,诸阳之本也,阳盛则动, 故手足躁扰,捻衣摸床也。小便利者,是阴未竭,犹可治也。 喻昌曰:此证阳邪挟火,扰乱阴分,而亡其阴,与前二条亡阳证,天渊悬绝。观阳盛 欲衄,身体枯燥诸句,则知此证宜急驱其阳,以存一线之阴,不得泥“阴阳俱虚竭” 一语,而补其阳、劫其阴也。且头汗为阳邪上壅,不下通于阴,所以剂颈以下不能得 汗。设见衄血,则邪从衄解,头间且无汗矣。设有汗,则邪从汗解,又不衄矣。后条 火邪深入,必圊血,亦身体枯燥而不得汗,设有汗,便不圊血矣。读古人书,全要会 意,岂有得汗仍衄血、圊血之理哉!又曰:仲景以小便利一端,办真阴之亡与未亡最 细。盖水出高源,小便利则津液不枯,肺气不绝可知也;肾以膀胱为府,小便利则膀 胱之气化行,肾水未绝可知也。 程应旄曰:以上诸证,莫非邪火逆乱,真阴立亡之象,推求其原,一皆血气流溢,失 其常度,至于如此,邪风被火热之害,可胜言哉!此际,欲治风而火势沸腾,欲治火 而风邪壅遏,何从治之?惟利小便一法。如猪苓汤类,可以导热滋干,使小便得利, 则太阳之邪亦从膀胱为去路,尚可治也。倘利之而不利,火无从出,危矣。 04 太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则 阴独,复加烧针。因胸烦,面色青黄,肤?者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。 【注】 太阳表病,医过发汗,已虚其表,因复下之,又虚其里,虽有未尽之表邪,陷里成痞 ,但表里俱虚,阴阳并竭,已成坏证矣。况无阳则阴不生,阴独则阳不化,而复加烧 针,火气内攻,阴阳皆病,故胸满而烦,面色青黄,肌肤?动也。见证如此错杂,故 为难治。若面色微黄不青,手足不厥而温,则为阴阳之气未竭,故曰易治也。 【集注】 方有执曰:表以误汗言,里以误下言,故曰俱虚。阴指里,阳指表,无阳谓阳竭也, 阴独谓痞也。青黄,脾受克贼之色。微黄,土见回生之色。手足温,阳气回于四末也 。言既经反复之误,又见克贼之色,肌肤?动而不宁,则脾家之真阴败,为难治也。 今则土见回生之色,四末得温,胃家之阳复,故为易愈也。 05 伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误 也,得之便厥。咽中干,烦燥吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者 ,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,?语者,少与调胃承气汤;若重发 汗,复加烧针者,四逆汤主之。 【注】 伤寒脉浮,自汗出,中风证也;小便数,心烦,里无热之虚烦也。微恶寒者,表阳虚 不能御也;脚挛急者,表寒收引拘急也,是当与桂枝增桂加附子汤,以温经止汗。今 反与桂枝汤攻发其表,此大误也。服后便厥者,阳因汗亡也。咽干者,阴因汗竭也; 烦燥者,阳失藏也;吐逆者,阴拒格也,故作甘草干姜汤与之,以缓其阴,而复其阳 。若厥愈足温,则是阳已复,宜更作芍药甘草汤与之,以调其阴,而和其阳,则脚即 伸也。若胃不和而?语,知为邪已转属阳明,当少少与调胃承气汤,令其微溏,胃和 自可愈也。若重发汗者,谓不止误服桂枝汤,而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其 汗,以致亡阳证具。则又非甘草干姜汤所能治,故又当与四逆汤,以急救其阳也。 【集注】 程应旄曰:脉浮自汗,虽似桂枝证,而头项不痛,知阳神自歉于上部;恶寒脚挛急, 知阴邪更袭于下焦。阳虚阴盛,而里气上逆,故有心烦证,里阴攻及表阳,差讹只在 “烦”字上。观结句若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。可见阴证不必真直中也, 治之一误,寒即中于治法中矣。 06 问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而?语。师言夜半手足 当温,两脚当伸。后如师言,何以如此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风 则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡 阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,?语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还 ,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其?语 ,故知病可愈。 【注】 此设问答,申明上条之义也。桂枝证当用桂枝,值时令温热,或其人有热,用阳旦汤 ,即桂枝汤加黄芩也。值时令寒冷,或其人有寒,用阴旦汤,即桂枝汤加干姜也。证 象阳旦,谓心烦似乎有热也。按法治之,谓按法用阳旦汤也。盖心烦小便数,咽中干 ,似乎阳旦,而不审脚挛急,微恶寒之证,是阴寒也,即以阳旦汤攻其表误也。所以 增剧,厥逆咽中干,两胫拘急,?语等坏证作也。师言夜半手足当温,两脚当伸,如 其言者何也?答曰:诊脉浮大,则为风虚,非寒虚也,故此知用桂枝不足以治其寒, 而加附子温经。即有阳明内结,?语烦乱等证,浑不为意。且更与甘草干姜汤,至夜 半阳回足热,胫尚微拘急,即与芍药甘草汤以和其阴,尔乃胫伸,继以承气治其阳明 内结,故微溏而?语止,其病可愈矣。是皆由于救之得法耳! 阳旦汤方(补) 桂枝三钱 芍药(酒焙)二钱 甘草(炙)二钱 黄芩(酒炒)三钱 生姜三片 大 枣(擘)二枚 右水煎,去滓温服,无时,日二、三服。本方加干姜,名阴旦汤。 甘草干姜汤方 甘草(炙)四两 干姜(炮)二两 右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。 芍药甘草汤方 芍药四两 甘草(炙)四两 右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。 07 伤寒吐、下后,发汗,虚烦,脉甚微,八、九日心下痞?,?下痛,气上冲咽喉,眩 冒,经脉动惕者,久而成痿。 【按】 “八、九日心下痞?,?下痛,气上冲咽喉”三句,与上下文义不属,必是错简。注 家因此三句,皆蔓衍支离,牵强注释。不知此证,总因汗出过多,大伤津液而成,当 用补气补血益筋壮骨之药,经年始可愈也。 【注】 伤寒吐下后,复发其汗,治失其宜矣,故令阳气阴液两虚也。阴液虚,故虚烦;阳气 虚,故脉微;阳气微而不升,故目眩冒;阴液虚而不濡,故经脉动惕也。阳气阴液亏 损,久则百体失所滋养,故力乏筋软而成痿矣。 08 伤寒六、七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血, 泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。 【注】 伤寒六、七日,邪传厥阴,厥热胜复之时,医不详审阴阳,而大下之,致变中寒下竭 之坏证。中寒故寸脉沉迟,手足厥逆;下竭故尺脉不至,泄利不止也。盖未下之前, 阳经尚伏表热,大下之后,则其热乘虚下陷,内犯厥阴,厥阴经循喉咙,贯膈注肺, 故咽喉不利,唾脓血也。此为阴阳错杂,表里混淆之证,若温其下,恐助上热,欲清 其上,愈益中寒,仲景故以此汤主之,正示人以阴阳错杂为难治,当于表里上下求治 法也。盖下寒上热,固为难温,里寒无汗,还宜解表,故用麻黄升麻汤,以解表和里 ,清上温下,随证治之也。 【集注】 程知曰:言厥逆有因于误下致变者也。凡伤寒热炽者,其阴必虚,六、七日虽当传里 之时,设表证仍在而大下之,则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟,手足厥冷,下利不止,伤 其阳而气内陷也;下部脉不至,咽喉不利吐脓血,伤其阴而热内逼也。一下之误,既 伤其阳,复伤其阴,故难治,与麻黄升麻汤,以升阳调下,清热滋阴。盖传经热邪, 从外入于内者,仍当从内出于外也,故曰:汗出愈。 喻昌曰:寸脉沉而迟,明是阳去入阴之故,非阳气衰微可拟。故虽手足厥冷,下部脉 不至,泄利不止,其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利,唾脓血,又阳邪抟阴上逆之 征验,所以仲景特于阴中提出其阳,得汗出而错杂之邪尽解矣。 麻黄升麻汤方 麻黄(去节)二两半 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎 蕤十八铢 石膏(碎绵裹)六铢 白术六铢 干姜六铢 芍药六铢 天冬(去心)六 铢 桂枝六铢 茯苓六铢 甘草(炙)六铢 右十四味,以水一斗,先煮麻黄一、二沸,去上沬,内诸药,煮取三升,去滓,分温 三服,相去如炊三升米顷,令尽。汗出愈。 【方解】 下寒上热若无表证,当以黄连汤为法,今有表证,故复立此方,以示随证消息之始也 。升麻、萎蕤、黄芩、石膏、知母、天冬,乃升举走上清热之品,用以避下寒,且以 滋上也;麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草,乃辛甘走外温散之品 ,用以远上热,且以和内也。分温三服令尽,汗出愈,其意在缓而正不伤,彻邪而尽 除也。脉虽寸脉沉迟,尺脉不至;证虽手足厥逆,下利不止。究之原非纯阴寒邪,故 兼咽喉痛,唾脓血之证,是寒热混淆阴阳错杂之病,皆因大下夺中所变。故仲景用此 汤,以去邪为主,邪去而正自安也。 09 伤寒八、九日,下之,胸满烦惊,小便不利,?语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加 龙骨牡蛎汤主之。 【注】 伤寒八、九日,邪不解,表不尽,不可下也,若下之,其邪乘虚内陷。在上者,轻则 胸满,重则结胸,胸满者,热入于胸,气壅塞也。在中者,轻则烦惊,重则昏狂,烦 惊?语者,热乘于心,神不宁也。在下者,轻则小便不利,重则少腹满痛,小便不利 者,热客下焦,水道阻也。邪壅三焦,则荣卫不行,水无去路,则外渗肌体,故一身 尽重,不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之,其大意在和解镇固,攻补兼施也。 【按】 此条乃阳经湿热之身重,若以为津亡血涩,阳气不能宣布,阴经湿寒之身重则误矣。 寒湿身重,用真武汤、桂枝附子汤,以不渴里无热也;热湿身重,用白虎汤、柴胡加 龙骨牡蛎汤,以?烦胃有热也。其风湿、风温身重,亦不外乎兼寒兼热,故此汤中用 苓、半、大黄为佐也。 【集注】 方有执曰:胸满者,下后里虚,外热入里,挟饮上抟于膈,所以烦也。惊伤心,心藏 神而居膈,正虚邪胜所以不宁。一身尽重,不可转侧者,伤寒本一身疼痛,亡津液而 血涩不利,故变为沉滞而重甚也。 程知曰:下而心烦腹满,治以栀、朴,为邪入腹也。下而胸满烦惊,治以龙、牡,为 邪入心也。因火劫而致烦惊,治以桂枝龙牡,挽心阳之外越也。因下而致烦惊,治以 柴胡龙骨牡蛎,解心阳之内塞也。大、小陷胸,以高下缓急别之;诸泻心汤,以寒热 虚实辨之。半、苓治痰,芩、连降逆,栀、豉涌虚烦,参、附回阳虚,下后大法,备 于斯矣。 喻昌曰:八、九日过经乃下之,可谓慎矣!孰知外邪未尽,乘虚而陷,邪方在表里, 其患已及于神明,于此而补天浴日,岂复易易。 张璐曰:此系少阳之里证,诸家注作心经病误也。盖少阳有三禁,不可妄犯。虽八、 九日过经,下之尚且邪气内犯,胃土受伤,胆木失荣,痰聚膈上,有如是之变,故主 以小柴胡和解内外,逐饮通津,加龙骨、牡蛎,以镇肝胆之惊也。 柴胡加龙骨牡蛎汤方 柴胡四两 半夏(洗)二合 龙骨一两半 人参一两半 大黄二两 牡蛎一两半 茯 苓一两半 铅丹一两半 桂枝一两半 生姜一两半 大枣(擘)二枚 右十一味,以水八升,煮取四升,内大黄切如碁子,更煮一、二沸,去滓,温服一升 。 【方解】 是证也,为阴阳错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪,大黄攻 已陷之里热,人参、姜、枣补虚而和胃,茯苓、半夏利水而降逆,龙骨、牡蛎、铅丹 之涩重,镇惊收心而安神明,斯为以错杂之药,而治错杂之病也。 10 汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴痛,与禹余粮丸。 【按】 禹余粮丸为涩痢之药,与此证不合。“与禹余粮丸”五字,衍文也。 【注】 汗家,谓平素好出汗之人也。重发汗,谓大发汗也。心主血,汗乃心之液,重发其汗 ,血液大伤,心失所恃,故神情恍惚,心志不宁也。液竭于下,宗筋失养,故小便已 ,阴茎疼也。 【集注】 方有执曰:心主血而藏神,汗多则血虚而舍空,恍惚心乱者,以舍空神纷散也。阴, 宗筋也。痛者,液竭而失其所荣养也。 程应旄曰:心主血,汗者心之液,平素多汗之家,心虚血少可知。重发其汗,遂至心 失所养,神恍惚而多忡憧之象,此之谓乱。小肠与心为表里,心液虚而小肠之水亦竭 ,故小便已而阴疼也。 11 衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,目直视,不能眴,不得眠。 【注】 衄家者,该吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人,阴气暴亡,若再发其汗,汗出液竭, 诸脉失养,则额角上陷,中之脉,为热所灼,故紧且急也。目直视,目瞪不转睛也。 不能眴,目睫不合也。亦皆由热灼其脉,引缩使然。不得眠者,阳气不能行于阴也。 凡此所见之病,皆阳盛阴微之危证,谁谓衄家可轻发其汗耶! 【集注】 喻昌曰:目得血而能视,汗为血液,衄血之人清阳之气素伤,更发其汗,则额上必陷 ,乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目筋,脉紧急,则目上瞪而不能合,目不合,则不 得眠也。伤寒发烦目瞑者,必衄,宜麻黄汤发其汗。此言素常失血之人,戒发其汗, 以重虚其虚故也。 12 亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。 【注】 凡失血之后,血气未复,为亡血虚家,皆不可发汗也。盖失血之初,固属阳热,然亡 血之后,热随血去,热固消矣,而气随血亡,阳亦危矣。若再发汗,则阳气衰微,力 不能支,故身寒噤栗,振振耸动,所必然也。盖发阴虚之汗,汗出则亡阴,即发暴吐 衄血之汗也,故见不能眴、不得眠亡阴等病也。发阳虚之汗,汗出则亡阳,即发亡血 虚家之汗也,故见寒栗而振,亡阳等病也。 【集注】 方有执曰:亡血阴已虚矣,发汗复亡其阳,故寒栗而振也。 程应旄曰:亡血阴虚,阳已失依,若发其汗,阳从外脱,故寒栗而振,是为阴阳两竭 。凡遇当汗证,便当顾虑阴经之荣血,有如此者。 魏荔彤曰:与其汗出亡阳方救阳,何如汗未出先救阴以维阳,不令汗出亡阳之为愈也 。 13 咽喉干燥者,不可发汗。 【注】 咽喉干燥,津液不足也,更发其汗,则津液益枯,故戒。人虽有可汗之证,亦不可发 汗也。 【集注】 方有执曰:咽喉干燥,津液素亏,本于肾水不足,盖少阴之脉循喉咙也,发汗则津液 愈亡。 程应旄曰:凡遇可汗之证,必当顾虑上焦之津液,又有如此者。 张璐曰:此条与咽中闭塞,似同实异。此戒发汗以夺阳明之津,彼戒发汗以夺少阴之 血也。 14 淋家不可发汗,发汗则便血。 【注】 淋家者,湿热蓄于膀胱,水道涩痛之病也。若发其汗,湿随汗去,热必独留,水府告 匮,迫其本经之血,从小便而出矣。 【集注】 程知曰:膀胱里热则淋,更发其汗则膀胱愈燥,而小便血矣。 15 疮家虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。 【注】 疮家初起毒热未成,法当汗散。已经溃后,血气被伤,虽有身痛应汗表证,亦不可发 汗。恐汗出荣卫俞虚,外风乘袭,即不受外风,筋失液养,亦必致项强反张,而成痉 病也。 【集注】 喻昌曰:身疼痛为寒伤荣之证,本当发汗,疮疡之人,肌表素虚,荣血暗耗,更发其 汗,则外风袭虚,内血不荣,必致颈项强,身反张而成痉。痉亦膀胱之病也。 16 太阳伤寒者,加温针必惊也。烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从 少腹上冲心者,先灸核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂。 【注】 太阳伤寒,加温针必惊者,谓病伤寒之人,卒然加以温针,其心畏而必惊也,非温针 之后,必生惊病也。烧针即温针也,烧针取汗,亦是汗法,但针处宜当避寒,若不谨 慎,外被寒袭,火郁脉中,血不流行,必结肿核赤起矣。且温针之火,发为赤核,又 被寒侵,故不但不解,反召阴邪。盖加针之时,心既被惊,所以肾阴乘心之虚,上凌 心阳而发奔豚也。奔豚者,肾阴邪也,其状气从少腹上冲于心也。先灸核上各一壮者 ,外去寒邪,继与桂枝加桂汤。更加桂者,内伐肾邪也。 桂枝加桂汤方 于桂枝汤方内,更加桂二两,成五两,余依桂枝汤法。 【集解】 徐彬曰:此乃太阳风邪,因烧针令汗,复感于寒,邪从太阳之府膀胱袭入相合之肾藏 ,而作奔豚,故仍从太阳之例,用桂枝全方。倍加桂者,以内泻阴气,兼驱外邪也。 17 太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必圊血,名为火邪。 【注】 火熏,古劫汗法也,即今火炕温覆取汗之法。太阳病,以火熏之不得汗,其人必内热 躁甚,阴液愈伤,阳不得阴,无从化汗,故反致不解也。其火袭入阴中,伤其阴络, 迫血下行,故必圊血也。命名火邪,示人以当治火邪,不必治圊血也。 【集注】 方有执曰:躁,手足疾动也;到,犹言反也,谓徒躁扰而反不得解也。汗为血之液, 血得热则行,火性大热,既不得汗,则血必横溢,所以必圊血也。 程应旄曰:太阳病以火熏之,取汗竟不得汗,其液之素少可知,盖阳不得阴,则无从 化汗也。阴虚被火,热无从出,故其人躁扰不宁也。 18 脉浮热甚,反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,故咽燥而吐血。 【注】 脉浮热甚,实热在表也,无灸之之理,而反灸之,此为实,实谓其误以实为虚也。故 热因火动,其势炎炎,致咽燥而吐血必矣。盖上条火伤阴分,迫血下行,故令圊血; 此条火伤阳分,迫血上行,故吐血也。 【集注】 程应旄曰:表实有热,误认虚寒,而用灸法,热无从泄,因火而动,自然内攻。邪束 于外,火攻于内,肺金被伤,故咽燥而吐血。 汪琥曰:表有风热而反灸,是以实作虚治也。 19 微数之脉,甚不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻 有力,焦骨伤筋,血难复也。 【注】 微数之脉,乃阴虚血少之诊,断不可灸,若误灸之,艾火内攻,为烦为逆。烦者,阴 为阳扰也。逆者,追虚逐实也。阴本虚,而加以火则愈虚,是为追虚;阳本实,而加 以火则愈实,是为逐实。然血已耗散,脉中艾火之气虽微,而内攻有力矣。故致焦骨 伤筋,血难复也。 【集注】 喻昌曰:脉微而数,阴虚多热之征也,此而灸之,则虚者愈虚,热者愈热,不致伤残 不止矣。 程应旄曰:若血少阴虚之人,脉见微数,尤不可灸,以血主濡之,主润筋骨也。若失 其所濡,则火之所至,其骨必焦,其筋必损,内伤其阴,未有不流散于经脉者也。 20 荣气微者,加烧针,则血留不行,更发热而躁烦也。 【注】 荣气微者,荣血虚微也。荣血既已虚微,若误加烧针,则荣血涸留而无所行也。岂止 焦骨伤筋而已哉!所以更发热而躁烦也。 【集注】 程知曰:言荣微忌烧针也。阴虚则内热,若加烧针以助阳,则两热相合,而荣血不行 ,必更外发热而内烦躁也。 唐不岩曰:其始也虽微流,烧针以逼之也:其既也留而不行,烧针以竭之也。 张璐曰:火为阳邪,必伤阴血,治此者,当以救阴为主。 21 脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆 也。 【注】 脉浮表邪,宜以汗解,误用火灸,伤其血液,不能作汗,反令表邪无所从出,以致邪 因火盛,外不焦骨伤筋,内不吐衄、圊血,而病腰以下重痹者,必其人素有湿邪在下 ,故从湿化也。重者、着也,重着不移也。然不以痹名者,以非风寒湿之痹,乃因火 逆不相交通,故名火逆也。 【集注】 方有执曰:痹,湿病也。因火逆治火邪夹阳邪而上逆,阳不下通,阴不用事,化不行 而水不得泄,故湿着下体而重痹也。 程应旄曰:脉浮在表,汗解为宜矣。因火灸之,不能得汗,则邪无出路,因火而盛, 即不焦骨伤筋,而火阻其邪,阴气渐竭,下焦乃荣血所治,荣气竭而不运,必重?而 为痹,名曰火逆。示人欲治其痹,宜先治其火也。 22 形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火者必?语,弱者,发热脉浮,解之当汗 出愈。 【按】 三“弱”字,当俱是“数”字,若是“弱”字,热从何有?不但文义不属,且论中并 无此说。 【注】 形作伤寒者,言其病形作伤寒之状也。但其脉不弦紧而数,数者热也。脉浮数热在表 ,太阳证也;沉数热在里,阳明证也。数脉为热,热入阳明,故必口渴。若被火劫, 其热更甚,故必?语。脉数之病,虽皆发热,然其施治不无别焉。若脉浮数,发热, 解之当以汗,汗出可愈,宜大青龙汤。脉沉数发热,解之当以下,下之可愈,宜调胃 承气汤。若脉数无表里证,惟发热而渴?语者,不可汗下,宜白虎汤、黄连解毒汤, 清之可也。 23 伤寒脉浮,医以火逼劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎 救逆汤主之。 【注】 伤寒脉浮,医不用麻、桂之药,而以火劫取汗,汗过亡阳,故见惊狂,起卧不安之证 ,盖由火劫之误,热气从心,且大脱津液,神明失倚也。然不用附子四逆辈者,以其 为火劫亡阳也。宜以桂枝汤去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。去芍药者,恐其阴性 迟滞,兼制桂枝不能迅走其外,反失救急之旨。况既加龙、蛎之固脱,亦不须芍药之 酸收也。蜀漆气寒味苦,寒能胜热,苦能降逆,火邪错逆,在所必需也。 【集注】 喻昌曰:篇中误服大青龙汤,厥逆,筋惕肉?,而亡阳者,乃汗多所致,故用真武汤 救之。此以火迫劫而亡阳者,乃方寸元阳之神,被火迫劫而飞腾散乱,故惊狂起卧不 安。有如此者,少缓须臾,神丹莫挽矣,故以此汤救之。盖阳神散乱,当求之于阳, 桂枝汤阳药也,然必去芍药之阴敛,始得疾趋以达于阳位。更加蜀漆者,缘蜀漆之性 最急,又加龙骨、牡蛎,有形之骨属,为之舟楫,以载神而返其宅也。 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方 桂枝三两 甘草(炙)二两 生姜(切)三两 牡蛎(熬)五两 龙骨四两 大枣( 擘)十二枚 蜀漆(洗去脚)三两 右为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服。 24 火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 【注】 火逆者,谓凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火针也。烧针劫汗,而复下之,火逆之邪 ,虽因下减,而烦躁一证独不除者,盖因汗下,大伤津液而然也。故用桂枝、甘草以 救表,龙骨、牡蛎以固中,不治烦躁而烦躁自愈也。 【集注】 喻昌曰:此证误而又误,虽无惊狂等变,然烦躁则外邪未尽之候,亦真阳欲亡之机也 。 程应旄曰,火逆下之,里气虚矣,不治其虚,更加烧针,自致亡阳。但见烦躁证,而 不尽如前条之惊狂起卧不安者,由热势之缓急有殊,故前方之加减稍异,总不容烦躁 之以假乱真也。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 桂枝一两 甘草(炙)二两 龙骨二两 牡蛎(熬)二两 右四味,为末,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。 【集解】 汪琥曰:此方即桂枝去芍药,加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,制小其剂而用之也。火邪迫内 ,则生烦躁,虽烦躁似带表邪,不宜散以桂枝之辛热,而火逆既经下之,则阴血受伤 ,较之救逆汤,似当增芍药也。 音切 灼音酌 摸未各切 痿乌魁切 唾汤卧切 炊音吹 ?音讦 眴与旬同 |