辨太阳病脉证并治中篇
太阳统摄之荣卫,乃风寒始入之两途,风则伤卫,寒则伤荣。卫气剽疾,统气而行脉 外,其用疏泄而属阳,邪之犯也易,故其犯之也,则有汗,为虚邪。荣气专精,统血 而行脉中,其体固密而属阴,邪之犯也难,故其犯之也,则无汗,为实邪。夫冬固寒 令也,然春月余寒,秋末早寒,皆能致病,但有无汗,实邪证候显然,即可谓之伤寒 ,不必尽属隆冬也。然太阳经也,膀胱府也,由经视府,则经为表,而府为里矣。上 篇用桂枝汤解肌,所以治风伤卫之表也,而未及卫分之里,故又立五苓散一方,佐桂 枝以和卫分之里焉。此篇用麻黄汤发汗,所以治寒伤荣之表也,而未及荣分之里,故 又立桃核抵当方,佐麻黄以攻荣分之里焉。至于汗下失宜,过之则伤正而虚其阳,不 及则热炽而伤其阴。虚其阳、则从少阴阴化之证多,以太阳少阴为表里也。伤其阴, 则从阳明阳化之证多,以太阳、阳明递相传也,此篇中所以又有四逆、承气之治也。 凡风伤卫之虚邪已列上篇,兹以寒伤荣之实邪疏为中篇,使读者先会大意于胸中,斯 临证处分,自不致误矣。 01 太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。 【注】 太阳病,即上篇首条脉浮,头项强痛,恶寒之谓也。荣,表阴也。寒,阴邪也。寒邪 伤人则荣受之,从其类也。已发热者,寒邪束于皮毛,元府闭密,阳气郁而为热也。 未发热者,寒邪初入,尚未郁而为热,顷之即发热也。恶寒者,为寒所伤,故恶之也 。必恶寒者,谓不论已热未热,而必恶寒也。寒入其经,故体痛也。胃中之气被寒外 束不能发越,故呕逆也。寒性劲急,故脉阴阳俱紧也。此承上篇首条言太阳病,又兼 此脉此证者,名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者,皆指此脉证而言也。 【集注】 方有执曰:或者,未定之辞;必者,定然之谓。曰或曰必者,言发热早晚不一,而恶 寒则定然即见也。 喻昌曰:仲景虑恶寒、体痛、呕逆、又未发热,恐误认为阴经之证,故早于篇首揭明 此语以辨之。 程应旄曰:伤寒阴阳俱紧之脉,大不同于中风阳浮而阴弱之缓脉矣。证与脉兼得其实 ,然后乃得正其名曰,此太阳伤寒之病,而非中风所能混也。 魏荔彤曰:伤寒中风同一浮脉,而彼为浮缓,此为浮紧;阳邪舒散故缓,阴邪劲急故 紧。同为在表之浮,而一缓一紧,风寒回异矣。 02 太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之 【注】 此承上条而详言其证、以出其治也。太阳经脉起于目内眦,上额交巅,入络脑还出, 别下项,循肩膊内,挟脊抵腰中,至足小指出其端。寒邪客于其经,则荣血凝涩,所 伤之处,无不痛也。荣病者恶寒,卫病者恶风,今荣病而言恶风者,盖以风动则寒生 ,恶则皆恶,未有恶寒而不恶风,恶风而不恶寒者。所以仲景于中风、伤寒证中,每 互言之,以是知中风、伤寒,不在恶寒、恶风上辨,而在微甚中别之也。无汗者,伤 寒实邪,腠理闭密,虽发热而汗不出,不似中风虚邪,发热而汗自出也。阳气被寒邪 所遏,故逆而为喘。主之以麻黄汤者,解表发汗,逐邪安正也。 【集注】 成无己曰:寒则伤荣,头痛身疼腰痛,以致牵连骨节疼痛者,太阳经荣血不利也。 程应旄曰:头痛发热,太阳病皆然,而身疼腰痛,骨节疼痛,是寒伤荣室,若风伤卫 ,则无是也。恶风,太阳病皆然,而无汗而喘,是阳被壅遏,若风伤卫,则无是也。 得其所同,因以别其所异也。 沈明宗曰:太阳之邪从皮毛而入,郁逆肺气,以故作喘。且寒主收敛,伤荣则腠理闭 密,故用麻黄汤发之。 麻黄汤方 麻黄(去节)三两 桂枝二两 甘草(炙)一两 杏仁(汤浸,去皮、尖)七十个 右四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沬,内诸药,煮取二升半,去渣,温服 八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。 【方解】 名曰麻黄汤者,君以麻黄也。麻黄性温,味辛而苦,其用在迅升;桂枝性温,味辛而 甘,其能在固表。证属有余,故主以麻黄必胜之算也;监以桂枝,制节之师也。杏仁 之苦温,佐麻黄逐邪而降逆;甘草之甘平,佐桂枝和内而拒外。饮入于胃,行气于元 府,输精于皮毛,斯毛脉合精,溱溱汗出,在表之邪,必尽去而不留;痛止喘平,寒 热顿解,不须啜粥而借汗于谷也。必须煮掠去上沫者,恐令人烦,以其轻浮之气,过 于引气上逆也。其不用姜、枣者,以生姜之性横散于肌,碍麻黄之迅升;大枣之性泥 滞于膈,碍杏仁之速降,此欲急于直达,少缓则不迅,横散则不升矣。然此为纯阳之 剂,过于发汗,如单刀直入之将,用之若当,一战成功;不当,则不戢而召祸。故可 一而不可再。如汗后不解,便当以桂枝代之。此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也。 庸工不知其制在温覆取汗,若不温覆取汗,则不峻也,遂谓麻黄专能发表不治他病。 熟知此汤合桂枝汤,名麻桂各半汤,用以和太阳留连未尽之寒热;去杏仁、加石膏, 合桂枝汤,名桂枝二越婢一汤,用以解太阳热多寒少之寒热;若阳盛于内,无汗而喘 者,又有麻黄杏仁甘草石膏汤,以解散太阴肺家之邪;若阴盛于内而无汗者,又有麻 黄附子细辛甘草汤,以温散少阴肾家之寒。‘金匮要略’以此方去桂枝,‘千金方’ 以此方桂枝易桂,皆名还魂汤,用以治邪在太阴,卒中暴厥,口噤气绝,下咽奏效, 而皆不温覆取汗。因是而知麻黄汤之峻与不峻,在温覆与不温覆也。此仲景用方之心 法,岂常人之所得而窥耶! 【集解】 王肯堂曰:此方为元气不虚者设也。如挟时气者宜十神汤,挟暑湿者宜正气汤,挟寒 者宜五积散,挟热者宜通圣散,挟食者宜养胃汤,挟痰者宜芎苏散。按肯堂之议诚当 矣。然必证兼表里,邪因错杂,似伤寒而非伤寒者,乃可于诸方中斟酌选用。若脉证 与麻黄桂枝吻合,自当遵仲景之法治之。即元气素虚,或平素有热,不宜麻桂者,亦 必如刘完素、张洁古法,缓缓消息治之,庶不误人。临病之工,宜详审焉。 吴绶曰:凡伤寒,寒邪在表,闭其腠理,身痛拘急,恶寒无汗,须用麻黄辛苦之药, 开发腠理,逐寒邪,使汗出而解。惟夏月炎暑之时,虽有是证,宜加凉药方可用,如 防风通圣散、三黄石膏汤是也。 03 伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。 【注】 伤寒一日,太阳受之,当脉浮紧,或汗或未汗,若脉静如常,此人病脉不病,为不传 也。初病或呕未止颇欲吐,若躁烦脉数急者,此外邪不解,内热已成,病势欲传也。 宜以大青龙汤发表解热,以杀其势;或表里有热证者,则当以双解汤两解之也。 【集注】 沈明宗曰:此凭脉辨证,知邪传与不传也。脉浮而紧,为太阳正脉,乃静是不传他经 矣。若颇欲吐,或躁烦而脉数急,则邪机向里已着,势必传经为病也。 04 伤寒二、三日,阳明少阳证不见者,为不传也。 【注】 伤寒二日,阳明受之,三日少阳受之,此其常也。若二三日,阳明证之不恶寒,反恶 热,身热心烦,口渴不眠等证;与少阳证之寒热往来、胸?满、喜呕、口苦、耳聋等 证不见者,此为太阳邪轻热微,不传阳明、少阳也。 【集注】 程知曰:伤寒一二日太阳,二、三日阳明,三、四日少阳,四、五日太阴,五、六日 少阴,六、七日厥阴,此第言其常耳!其中变证不一,有专经不传者,有越经传者, 有传一二经而即止者,有发于阳即入少阴者,有直中三阴者,有足经冤热而传手经者 ,有误药而传变者。大抵热邪乘经之虚即传,若经实即不受邪而不传,阳邪胜则传, 阴邪胜多不传;故经谓脉静为不传,脉数急为欲传也。又曰:足经自足上行胸腹头背 ,主一身之大纲,故寒邪入之,即见于其经,若手经第行于胸手,不能主一身之大纲 也。邪既入足经,必传入手经,故感风寒之重者,头项痛,肩、背、肘、节、亦痛也 。圣人言足不言手,足可该手,手不可该足也,非不传手也。夫五脏六腑十二经,气 相输,络相通,岂有传足而不传手者哉!亦岂有伤足而不伤手者哉!虞天民谓热先手 ,寒先足,义亦可互通也。 程应旄曰:伤寒之有六经,无非从浅深而定部署。以皮肤为太阳所辖,故署之太阳; 肌肉为阳明所辖,故署之阳明;筋膜为少阳所辖,故署之少阳云耳!所以华佗曰:伤 寒一日在皮,二日在肤,三日在肌,四日在胸,五日在腹,六日入胃,只就躯壳间约 略其深浅,而并不署太阳、阳明等名。然则仲景之分太阳、阳明等,亦是画限之意, 用以辖病也。 05 脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。 【注】 伤寒脉浮紧者,麻黄汤诚为主剂矣。今脉浮与浮数,似不在发汗之列,然视其病皆伤 寒无之表实,则不妨略脉而从证,亦可用麻黄汤汗之。观其不曰以麻黄汤发之主之, 而皆曰可发汗,则有商量斟酌之意焉。 【集注】 方有执曰:伤寒脉本紧,不紧而浮,则邪见还表而欲散可知矣。发者,拓而出之也; 麻黄汤者、乘其欲散而拓出之也。或脉浮而数,伤寒之欲传也,而亦宜麻黄汤发汗者 ,言乘寒邪有向表之浮,当散其数,而不令其至于传也。 程应旄曰:麻黄汤,为寒伤荣之主剂,然亦当于脉与证之间互参酌之,不必泥定“紧 ”之一字,始为合法也。脉浮无紧,似不在发汗之列,然视其证,一一寒伤荣之表病 ,则不妨略脉而详证,无汗,可发汗,宜麻黄汤。若脉浮数,邪势欲传于里,亦不妨 略证而详脉,无汗,可发汗,亦宜麻黄汤。就此二者之脉与证互参之,其有脉见浮紧 ,证具伤寒,二者俱符,又何麻黄汤之必在禁例哉! 刘宏璧曰:但脉浮不紧,何以知其表寒实也?必然无汗始可发也。脉数何以知其未入 里也?以脉兼浮故可汗也。 06 太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。 【注】 太阳病外证未解,谓太阳病表证未解也。若脉浮紧,是为伤寒外证未解。今脉浮弱, 是为中风外证未解也,故当以桂枝汤汗解之。 【集注】 方有执曰:外证未解,谓头痛、项强、恶寒等证犹在也。浮弱即阳浮而阴弱,此言太 阳证凡在未传变者,仍当从于解表,盖严戒不得早下之意。 程知曰:外证未解,脉见浮弱,即日久犹当以汗解。然只宜桂枝解肌之法,不宜误行 大汗之剂。至于不可误下,更不待言矣。 07 伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。 【注】 伤寒服麻黄发汗,汗出已,热退身凉解,半日许复烦热而脉浮数者,是表邪未尽退而 复集也,可更发汗。其不用麻黄汤者,以其津液前已为发汗所伤,不堪再任麻黄,故 宜桂枝更汗可也。 【集注】 方有执曰:伤寒发汗者,服麻黄汤以发之之谓也。解,散也;复,重复也,既解半日 许,何事而复哉?言发汗或不如法,或汗后不谨风寒,而复烦热,脉转浮数也,故曰 可更发汗。更,改也,言当改前法,故曰宜桂枝汤。 喻昌曰:用桂枝汤者,一以邪重犯卫,一以荣虚不能复任麻黄也。 程应旄曰:改前发汗之法为解肌,则虽主桂枝,不为犯伤寒之禁也。 汪琥曰:仲景法脉浮而数者、可发汗,宜麻黄汤。然此条已曾用过麻黄汤矣,故当更 方以发其汗,宜桂枝汤。 08 发汗病不解 ,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。 【按】 发汗病不解之“不”字,当是衍文。盖发汗病不解,则当恶寒,今日反恶寒者,正所 谓病解之义也,病解恶寒,始谓之虚。 【注】 伤寒、发汗病不解,则当恶寒,非表虚也,是表邪犹在不解,仍当汗也。今发汗汗出 ,病已解,不当恶寒矣。反恶寒者,非表邪也,乃阳虚不能卫外所致,故以芍药甘草 附子汤主之。盖用附子以扶阳,芍药以补阴,甘草佐附芍补阴阳而调荣卫也。 【集注】 方有执曰:未汗而恶寒,邪盛而表实;已汗而恶寒,邪退而表虚,汗出之后,大邪退 散,荣气衰微,卫气疏慢,而但恶寒,故曰虚。 芍药甘草附子汤方 芍药三两 甘草(炙)二两 附子(炮去皮,破八片)一枚 已上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温服。 【集解】 程应旄曰:伤寒发汗一法,原为去寒而设,若表已解,较前反恶寒者,非复表邪可知 。缘汗外泄而表遂虚,故主之以芍药甘草附子汤。芍药得桂枝则发表,得附子则补表 ,甘草和中从阴分,敛戢其阳,阳回而虚者不虚矣。 09 发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。 【注】 伤寒发汗,汗出病解,必不恶寒,亦不恶热,始可为愈。若发汗后恶寒者,是阳虚也 ,宜用芍药甘草附子汤主之。今发汗后不恶寒,但恶热,则是胃实也,故与调胃承气 汤泻热以和胃也。 【集注】 方有执曰:发汗后不恶寒,其人表气强也。但热、亡津液而胃中干,故曰实也。当和 胃气,以干在胃而实也。故曰与调胃承气汤所以泻实,而甘草则有泻中调和之义。 程知曰:汗后恶寒,则为荣卫俱虚;汗后不恶寒但发热,则为津干胃实,故有调胃通 津之法。然曰当、曰与,则似深有酌量而不肯妄下,以重虚其津者。 调胃承气汤方 见阳明篇 10 脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗。何以知之?然以荣 气不足血少故也。 【注】 脉浮紧者,寒伤荣之脉也;身痛者,寒伤荣之证也。脉证皆表实邪,则当发汗,宜麻 黄汤。设若寸关脉浮紧,惟尺中迟者,则又不可发汗。何也?以其人平素荣气不足血 少故也。由此可知,脉阴阳不俱紧,不可轻汗也。 【集注】 方有执曰:尺以候阴,迟为不足,荣主血,汗者血之液,尺迟不宜汗者,嫌夺血也。 张璐曰:尺中脉迟,不可用麻黄发汗,当频与小建中汤和之。和之而邪解,不须发汗 ;设不解,不妨多与之,覆而汗之可也。 11 发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参二两,新加汤主之。 【注】 发汗后,身疼痛脉浮紧或浮数,乃发汗未彻,表邪未尽也,仍当汗之,宜桂枝汤。今 发汗后身虽疼痛,脉见沉迟,是荣卫虚寒,故宜桂枝新加汤,以温补其荣卫也。 【集注】 成无己曰:表邪盛则身疼,血虚亦身疼。其脉浮紧者邪盛也,脉沉迟者血虚也。盛者 损之则安,虚者益之则愈。 喻昌曰:脉沉迟者,六部皆然,与尺迟大异。尺迟乃素虚,此为发汗所虚,故于桂枝 方中,倍加芍药生姜各一两以去邪,加人参三两以补正。名曰新加汤者,明非桂枝汤 中之旧法也。 汪琥曰:身疼痛脉沉迟,焉知非中寒证?要知此证,乃太阳伤寒发汗后身疼不止,脉 变沉迟,非中寒比也。 桂枝新加汤方 桂枝一两 芍药四两 甘草二两 人参三两 生姜(切)四两 大枣(擘)十二枚 右六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分温服,如桂枝法 。 【方解】 是方即桂枝汤倍芍药、生姜、加人参也。汗后身疼痛,是荣卫虚而不和也,故以桂枝 汤调和其荣卫。倍生姜者,以脉沉迟荣中寒也;倍芍药者,以荣不足血少故也;加人 参者,补诸虚也。桂枝得人参,大气周流,气血足而百骸理;人参得桂枝,通行内外 ,补荣阴而益卫阳,表虚身疼未有不愈者也。 12 病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当温其里,宜四逆汤。 【按】 身体疼痛之下,当有“下利清谷”四字,方合当温其里之文。观太阴篇云:伤寒医下 之,续得下利清谷不止,身痛者,急当救里,宜四逆汤。此虽未下,但脉反沉,可知 里寒,必是脱简。 【注】 病发热头疼,太阳表证也。脉当浮,今反沉,是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、 少阴表里皆寒无汗之病,均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差不下利者,更以麻黄附 子甘草汤和之;若下利清谷,即有身体疼痛之表未解,不可更汗,当温其里,宜四逆 汤。防其阳从阴化,变厥惕亡阳之逆,断不可谓病在太阳,无可温之理也。 四逆汤方 见少阴篇 13 伤寒,若吐若下后,七、八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干 燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。 【按】 伤寒二字之下,当有“若汗”二字,盖发汗较吐下更伤津为多也。时时恶风,当是时 汗恶风,若非汗字,则时时恶风,是表不解,白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗,表 不解者,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。读者细玩经文自 知。 【注】 伤寒,若汗、若吐、若下后,七、八日不解,以致热结在里,时汗恶风者,结热在表 未解也;大渴舌上干燥而烦,欲饮水数升者,结热在里已彰也。故曰表里俱热,宜白 虎加人汤主之。以白虎能外解肌热,内清里热也。加人参者,因汗吐下后,津亡气弱 ,借此以益气生津也。 【按】 大青龙汤治太阳表里俱热,表多里少,故不渴也。白虎汤治阳明表里俱热,里多表少 ,故大渴也。今大渴燥烦,时汗恶风,是热在阳明又兼太阳也。而用白虎汤者,以阳 明里热证多,太阳表热证少也。若无汗微渴,则为太阳表证多,即表里大热,又当用 大青龙汤矣。 【集注】 喻昌曰:玩此条本文,热结在里,表里俱热,己自酌量,惟热结在里,所以表热不除 ,况加大渴饮水,安得不以清热为急耶! 程知曰:表热者,身热也;里热者,内热也。以汗、吐、下后不解,故邪气乘虚结为 里热;惟结热在里,所以表热不除,有恶风证也。大渴引饮,里热炽盛,安得不以白 虎急解之。石膏辛寒,能清里热,兼散表热也;惟其在汗、吐、下后,故必加人参以 顾其正气也。 汪琥曰:与白虎汤加人参扶正气,以分解内外之邪热。要之,此汤惟正气虚而邪气微 者宜之;若邪气甚者,不敢轻加人参也。 白虎加人参汤方 见阳明篇 14 发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之 【按】 脉浮数之下当有“小便不利”四字,若无此四字,则为阳明内热口燥之烦渴,白虎汤 证也。以其有小便不利烦渴,则为太阳水热瘀结之烦渴,五苓散证也。况无小便不利 证而用五苓散,则犯重竭津液之禁矣。太阳上篇,类此证者数条,惟一条水入即吐, 水不下行,故无小便不利之文,此条应有“小便不利”四字。 【注】 发汗已,为太阳病已发过汗也。脉浮数,知邪仍在表也。若小便利而烦渴者,是初入 阳明胃热,白虎汤证也。今小便不利而烦渴,是太阳府病,膀胱水畜,五苓证也。故 用五苓散,如法服之,外疏内利,表里均得解矣。 【集注】 方有执曰:已者言发汗毕,非谓表病罢也。烦渴者,膀胱水畜,不化津液,故用四苓 利之;浮数者,外表未除,故凭一桂以和之,所以谓五苓能两解表里也。 15 伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。 【注】 此申上条或渴而不烦,或烦而不渴者,以别其治也。伤寒发汗后,脉浮数,汗出烦渴 ,小便不利者,五苓散主之(今惟曰汗出者,省文也)。渴而不烦,是饮盛于热,故 亦以五苓散主之,利水以化津也。若不烦且不渴者,是里无热也。惟脉浮数汗出,小 便不利,是荣卫不和也,故主以茯苓甘草汤和表以利水也。 【集注】 郑重光曰:伤寒本无汗,汗因发而出也。上条烦而渴,此条但渴不烦,里证较轻,治 亦不殊;若更不渴,则内无燥,里病少而表证犹多也。故用桂枝汤之三,五苓散之一 ,示三表一里之意,易名曰茯苓甘草汤者,乃桂枝五苓之变制也。 茯苓甘草汤方 茯苓二两 桂枝二两 生姜(切)三两 甘草(炙)一两。 右四味,以水四升,煮取三升,去滓,分温三服。 【方解】 是方乃仿桂枝、五苓二方之义,小制其法也。有脉浮数汗出之表,故主以桂枝。去大 枣芍药者,因有小便不利之里,恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去术、泽、猪芩者,因 不渴不烦,里饮无多,惟小便一利可愈,恐过于燥渗伤阴也。 【集解】 汪琥曰:五苓散、茯苓甘草汤二方,皆太阳标本齐病,表里兼主之剂。何谓标?太阳 之经是也。何谓本?膀胱之府是也。经在表,本在里。五苓散,邪已入府表证已微, 故方中只用桂枝一味主表,其余四味皆主里之药也。茯苓甘草证,邪犹在经,里证尚 少,故方中又用茯苓一味以主里,其余三味皆主表之药也。 16 脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然 者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈 。 【注】 伤寒未发热,脉多浮紧,寒盛也。已发热。脉多浮数,热盛也。均宜麻黄汤发汗则愈 。若不发汗而误下之,不成逆坏者,必其人里气素实也。故惟见失汗身重之表,误下 心悸之里,则不可复发其汗,当待其表里自和,自然汗出而解。所以然者,因失汗表 实,误下里虚,尺中脉微,表里未谐,故不即解也。须待其里亦实而与表平,平则和 ,和则阳津阴液自相和谐,所以便自汗出而愈也。使里实之法,即下条用小建中汤法 也。 【集注】 喻昌曰:此亦先建中而后发汗之变法。要知仲景云:尺脉微者,不可发汗。又云:尺 微者,不可下。无非相人津液之奥旨,所以误下之,脉虽浮数不改,亟宜发汗者,亦 必当谛其尺脉,不可率意径情有如此者。 张璐曰:误下身重心悸,纵脉仍浮数,亦不可复发其汗。设尺脉微,为里阴素虚,尤 宜戒也。脉浮而数,热邪已甚,将欲作汗,今误下之,故身重心悸,当与小建中和其 津液,汗出而愈。 17 伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。 【注】 伤寒二、三日,未经汗下,即心悸而烦,必其人中气素虚,虽有表证,亦不可汗之。 盖心悸阳已微,心烦阴已弱,故以小建中汤先建其中,兼调荣卫也。 【集注】 王肯堂曰:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。伤寒脉胘细,属少阳,不可 汗,汗之则谵语胃不和则烦而悸。大抵先烦而后悸者是热,先悸而后烦者是虚,治病 必求其本者此也。 程应旄曰:可见阳去入阴,必有其先兆,善治者,急宜杜之于未萌,心中悸而烦,则 里气虚而阳为阴袭,建中汤补虚和里,保定中州,以资气血为主。虽悸与烦,皆小柴 胡汤中兼见之证,而得之二三日,里证未必即具,小柴胡汤非所宜也。 魏荔彤曰:建中者治其本也。与建中后,除审其在表,则仍当发汗,以中州既建,虽 发汗阳亦不致亡矣。审其传里,则应下之,以中州既建,虽下阳亦不致陷矣。所谓急 则从标,而缓则从本也。 小建中汤方 桂枝三两 芍药六两 甘草二两 生姜(切)三两 胶饴一升 大枣(擘)十二枚 右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。 呕家不可用建中汤,以甜故也。 【方解】 是方也,即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者,谓小小谓立中气也。盖中气虽虚 ,表尚未和,不敢大补,故仍以桂枝和荣卫,倍芍药加胶饴,调建中州,而不啜稀粥 温覆令汗者,其意重在心悸中虚,而不在伤寒之表也。中州建立,荣卫自和,津液可 生,汗出乃解,悸烦可除矣。呕家不可用,谓凡病呕者不可用,恐甜助呕也。 18 伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之 【注】 心动悸者,谓心下筑筑,惕惕然动而不自安也。若因汗下者多虚,不因汗下者多热, 欲饮水小便不利者属饮,厥而下利者属寒。今病伤寒,不因汗下而心动悸,又无饮热 寒虚之证,但据结代不足之阴脉,即主以炙甘草汤者,以其人平日血气衰微,不任寒 邪,故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢,亦在所不顾,总以补中生血复脉为急 ,通行荣卫为主也。 【集注】 成无己曰:脉之动而中止,能自还者,名曰结;不能自还者,名曰代,由血气虚衰, 不能相续也。 程知曰:此又为议补者,立变法也。曰伤寒,则有邪气未解也。心主血;曰脉结代, 心动悸,则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血,更通其阳以散寒,无阳则无 以绾摄微阴,故方中用桂枝汤去芍药,而渍以清酒。所以挽真气于将绝之候,而避中 寒于脉弱之时也。观小建中汤,而后知伤寒有补阳之方;观炙甘草汤,而后知伤寒有 补阴之法也。 程应旄曰:此又以脉论,邪气留结曰结,正气虚衰曰代。伤寒见此,而加以心动悸, 乃真气内虚,故用炙甘草汤,益阴宁血、和荣卫以为主。又曰:太阳变证,多属亡阳 ,少阳变证,兼属亡阴,以少阳与厥阴为表里,荣阴被伤故也。用炙甘草汤,和荣以 养阴气为治也。 炙甘草汤方 甘草(炙)四两 生姜(切)三两 桂枝三两 麦门冬半升 麻子仁半筋 大枣(擘 )十二枚 人参二两 阿胶二两 生地黄一筋 右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内阿胶,烊消尽,温服一 升,日三服。一名复脉汤。 【集解】 张璐曰:津液枯槁之人,宜预防二便秘涩之虞,麦冬、生地溥滋膀胱之化源;麻仁、 阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭,火燥血枯,此仲景救阴退阳之妙法也。 柯琴曰:仲景凡于不足之脉,阴弱者用芍药以益阴,阳虚者用桂枝以通阳,甚则加人 参以生脉,未有用麦冬者,岂以伤寒之法,义重扶阳乎?抑阴无骤补之法与此以中虚 脉结代,用生地黄为君,麦冬为臣,峻补真阴者,是已开后学滋阴之路矣。然地黄、 麦冬味虽甘而气则寒,非发陈蕃秀之品,必得人参、桂枝以通阳脉,生姜、大枣以和 荣卫,阿胶补血,酸枣安神,甘草之缓,不使速下,清酒之猛,捷于上行,内外调和 ,悸可宁而脉可复矣。酒七升、水八升,只取三升者,久煎之则气不峻,此虚家用酒 之法,且知地黄麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶, 以龟板胶代之。 19 未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者 ,以重发汗,虚故如此。 【注】 未持脉时,病人叉手自冒其心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无所闻也。其聋 与叉手冒心同见,则非少阳之邪可知,乃重发汗,阳虚,故致此也。 【集注】 喻昌曰:此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋,宜急固其阳,与少阳传经邪盛之耳聋 迥别。 程应旄曰:诸阳受气于胸中,而精气上通于耳,今以重发汗而虚其阳,阳气所不到之 处,精气亦不复注而通之,故聋。 20 发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。 【注】 此申上条,以详其证而明其治也。发汗过多,外亡其液,内虚其气,气液两虚,中空 无倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以护庇而求定也,故 用桂枝甘草汤,以补阳气而生津液,自可愈矣。 【集注】 方有执曰:汗多则伤血,血伤则心虚,心虚则动惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也 。桂枝走表,敛液宅心,能固疏漫之表;甘草和里,补中益气,能调不足之中,合二 物以为方,盖敛阴补阳之法也。 程知曰:此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中,胸中阳气衰微,故叉手冒心,心悸欲 按也。程应旄曰:汗为心液,不惟妄汗不可,即当汗而失其分数亦不可。叉手冒心欲 得按者,因阳虚不能自主,而心下悸也。然心悸有心气虚,有水气乘,水乘先因心虚 ,今心下悸者,乃阳气虚惕然自恐,欲得按以御之,故用桂枝甘草,载还上焦之阳, 使回旋于胸中也。 魏荔彤曰:此条乃发汗过多之禁也。风伤卫,固不宜汗出如水流漓矣。即寒伤荣,宜 发汗,亦只汗出表解斯已耳!不可听其大汗不止,致有阳虚之变证也。仲景言,其人 叉手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡阳之象也。 桂枝甘草汤方 桂枝四两 甘草(炙)二两 右二味,以水三升煮取一升,去滓,顿服。 【集解】 柯琴曰:汗出多,则心液虚,中气馁,故悸。叉手自冒,则外有所卫,得按,则内有 所依,如此不堪之状,望之而知其为虚矣。桂枝本荣分药,得麻黄则今荣气外发而为 汗,从辛也;得芍药则收敛荣气而止汗,从酸也;得甘草则补中气而养血,从甘也。 故此方以桂枝为君,独任甘草为佐,以补阳气,生心液,甘温相得,斯气血和而悸自 平。不须附子者,以汗虽多,而未至于亡阳;不须芍药者,以汗已止,而嫌其敛阴也 。 21 发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 【注】 发汗后心下悸者,乃虚其心中之阳,本经自病也。今发汗后,脐下悸,欲作奔豚者, 乃心阳虚,而肾水之阴邪,乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者,一以 扶阳,一以补土,使水邪不致上干,则脐下之悸可安矣。 【集注】 程知曰:发汗后心下悸者,心液虚而肾气将动也,肾气欲上奔,故脐下先悸也。谓之 豚者,指肾气也。 喻昌曰:汗本心之液,发汗后脐下悸者,心气虚而肾气发动也。故取茯苓桂枝直趋肾 界,预伐其邪,所谓上兵伐谋也。 汪琥曰:奔豚者,肾之积名也。发于少腹,上至心下,若豚状,乃肾气发动,有似乎 奔豚之状,非真脐下有积如豚也。 茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓半筋 桂枝四两 甘草(炙)一两 大枣(擘)十五枚 右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升, 日三服。作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐, 取用之。 【方解】 此方即芩桂术甘汤,去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满,气上冲胸,此治脐下悸 ,欲作奔豚,盖以水停中焦,故用白术,水停下焦,故倍茯苓。脐下悸,是邪上干心 也,其病由汗后而起,自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气,生心液,倍加茯 苓以君之,专伐肾邪,用大枣以佐之,益培中土,以甘澜水煎,取其不助水邪也。土 强自可制水,阳建则能御阴,欲作奔豚之病,自潜消而默化矣。若已作奔豚,肾阴邪 盛,又非此药所能治,则当从事乎桂枝加桂汤法矣。 22 服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝 汤去桂加茯苓白术汤主之。 【按】 去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎?细玩服此汤, 曰余依桂枝汤法煎服,其意自见。服桂枝汤已,温覆令一时许,通身??微似有汗, 此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术并无辛甘走荣卫之品,而曰余 依桂枝汤法,无所谓法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术,并无辛甘走荣卫之 品,而曰余依桂枝汤法,无所谓也。且论中有脉促胸满,汗出恶寒之证,用桂枝去芍 药加附子汤主之,去芍药者、为胸满也。此条证虽稍异,而其满则同,为去芍药可知 矣。 【注】 此条为汗下后表不解,而心下有水气者,立治法也。服桂枝汤或下之,均非其治矣。 仍有头项强痛,翕翕发热,无汗之表证;心下满,微痛,小便不利,停饮之里证。设 未经汗下,则是表不解,而心下有水气,当用小青龙汤汗之;今已经汗下,表里俱虚 ,小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收,避无汗心下之满,加苓术之燥渗, 使表里两解,则内外诸证自愈矣。 【集注】 ‘外台方议’问曰:心下满微痛,乃是欲成结胸,何缘作停饮治之?答曰:诸证皆似 结胸,但小便不利一证,乃停饮也,故此条仲景只作停饮治之。 喻昌曰:服桂枝汤,病不解而证变,又或下之,则邪势乘虚入里,是益误矣。在表之 邪未除,而在里之饮上逆,故仿五苓两解表里之法也。 张璐曰:此条颇似结胸,所以辨为太阳表证尚在者,全重在翕翕发热无汗上。 林澜曰:头项强痛,经汗下而不解,心下满,微痛,小便不利,此为水饮内蓄,故加 苓术,得小便利,水饮行,腹满减,而表证悉愈矣。如十枣汤证,亦头痛,乃饮热内 蓄,表证已解,故虽头痛,只用逐饮,饮去则病自安也。 桂枝去桂加茯苓白术汤方 于桂枝汤方内去桂,加茯苓、白术各三两,余依桂枝汤法煎服,小便利则愈。 【按】 去桂去芍之义,详见上条经文下、正误文内。 【方解】 曰:余依桂枝汤法煎服,谓依桂枝汤法取汗也。小便利则愈,谓饮病必输水道始愈也 。此方即苓术甘汤,而有生姜大枣,其意专在解肌,利水次之,故用生姜大枣佐桂枝 以通津液取汗也。苓桂术甘汤,不用生姜、大枣,而加茯苓,其意专在利水,扶阳次 之,故倍加茯苓,君桂枝,于利水中扶阳也,所以方后不曰依服桂枝汤法也。 23 伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振 摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。 【注】 伤寒若过发汗,则有心下悸,叉手冒心,脐下悸,欲作奔豚等证。今误吐下,则胸虚 邪陷,故心下逆满,气上冲胸也。若脉浮紧,表仍不解,无汗当用麻黄汤,有汗当用 桂枝汤,一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧,是其人必素有寒饮相挟而成。若不头眩 ,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起则头眩,是又为胸中阳气已虚,不惟不可吐,亦 不可汗也。如但以脉之沉紧为实,不顾头眩之虚,而误发其汗,则是无故而动经表, 更致卫外之阳亦虚,一身失其所倚,故必振振而摇也。主之以苓桂术甘汤者,涤余与 扶阳并施,调卫与和荣共治也。 茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓四两 桂枝三两 白术二两 甘草(炙)二两 右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。 【方解】 身为振振摇者,即战振身摇也;身振振欲擗地者,即战振欲坠于地也。二者皆为阳虚 失其所恃,一用此汤,一用真武者,盖真武救青龙之误汗,其邪已入少阴,故主以附 子,佐以生姜苓术,是壮里阳以制水也;此汤救麻黄之误汗,其邪尚在太阳,故主以 桂枝,佐以甘草苓术,是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者,里寒阴盛,阳衰无 依,于大温大散之中,若不佐以酸敛之品,恐阴极格阳,必速其飞越也;此汤不用芍 药者,里寒饮盛,若佐以酸敛之品,恐饮得酸,反凝滞不散也。 24 发汗若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。 【注】 发汗表未解,若下之,表邪入里,既不从实化而为结胸气冲,亦不从虚化而为痞?下 利,但作烦热胸中窒者,以表邪轻,所陷者浅,故只为烦热,胸中不快也。栀子苦能 涌泄,寒能胜热,豆豉轻腐上行,佐栀子使邪热上越于口,庶一吐而胸中舒,烦热解 矣。 【集注】 方有执曰:窒者,邪热壅滞而窒寒,未至于痛,较痛为轻也。 程知曰:下之而阳邪内结,则以陷胸攻之;阴邪内结,则以泻心开之;至虚热上烦, 则以栀豉涌之。未经下而胸中多痰,则以瓜蒂吐之;已经下而胸中虚烦,则以栀豉吐 之。古人于虚实寒热之法,既明且备如此。 林澜曰:阳受气于胸中,若汗若下,使阳气不足,邪热客于胸中,结而不散,烦热窒 塞,故宜此汤吐胸中之邪。 汪琥曰:胸中窒者,胸中有物也,下之而不出,以其物在膈上,故宜吐之。 栀子豉汤方 栀子(擘)十四枚 香豉(绵裹)四合 右二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉煮取一升半,去滓,分为二服,温进 一服,得吐者,止后服。 25 下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。 【注】 此承上条误下下利后,不见诸逆,惟更加烦者而言。然按之心下濡而不痞者,是虚烦 也,故亦宜栀子豉汤。若按之不濡而痞?,则又为实烦,当用大黄黄连泻心汤矣。 【集注】 方有执曰:更烦本有烦,不为利除而转甚也。 林澜曰:此利后余热之证也。曰下利后而利止者,必非虚寒之烦,乃热遗于胸中也。 按之心下濡,虽热而非实热,故用此以清其虚烦。 程应旄曰:热利则烦,若得之利后而心下不?者,此为虚烦,乃余热乘虚而客于胃中 也。 26 发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊?,栀子豉汤主之;若少气 者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。 【注】 未经汗吐下之烦多属热,谓之热烦;已经汗吐下之烦多属虚,谓之虚烦。不得眠者, 烦不能卧也。若剧者,较烦尤甚,必反复颠倒,心中懊?也。烦,心烦也。躁,身躁 也。身之反复颠倒,则谓之躁无宁时,三阴死证也。心之反复颠倒,则谓之懊?,三 阳热证也。懊?者,即心中欲吐不吐,烦扰不宁之象也。因汗吐下后,邪热乘虚客于 胸中所致。既无可汗之表,又无可下之里,故用栀子豉汤,顺其势以涌其热,自可愈 也。有前证若更加少气者,是热伤其气也,加甘草以扶之;若呕者,是热迫其饮也, 加生姜以散之。 【集注】 方有执曰:虚烦不得眠者,大邪乍退,正气暴虚,余热闷乱,胃中不和也。剧,极也 。反复颠倒,心中懊?者,胸膈壅滞,不得舒快也。所以用栀子豉汤,高者因而越之 之法也。 程应旄曰:发汗若吐若下,或胸中窒,或虚烦不得眠,或反复颠倒,心中懊?,皆属 三法后,遗热壅遏在上,客于心胸,是以扰乱不宁也。并非汗不出之烦躁,大青龙无 所用,诸法亦无所用,惟宜以栀子豉汤主之。盖栀子气味轻越,合以香豉能化浊为清 ,但使涌去客邪,则气升液化,而郁闷得舒矣。 汪琥曰:虚烦证奚堪再吐,不知虚者正气之虚,烦者邪气之实,邪热郁于胸中,是为 邪实,吐证仍在,理宜更用吐法。所以“虚烦”二字,不可作真虚看,作汗、吐、下 后暴虚看。 栀子甘草豉汤方 于栀子豉汤方内,加入甘草二两,余依前法,得吐止后服。 栀子生姜豉汤方 于栀子豉汤方内,加生姜五两。余依前法,得吐止后服。 27 伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。 【注】 论中下后满而不烦者有二:一热气入胃之实满,以承气汤下之;一寒气上逆之虚满, 以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者,亦有二:一热邪入胸之虚烦,以竹 叶石膏汤清之;一懊?欲吐之心烦,以栀子豉汤吐之。今既烦且满,满甚则不能坐, 烦甚则不能卧,故卧起不安也。然既无三阳之证实,又非三阴之虚证,惟热与气结, 壅于胸腹之间,故宜栀子枳朴,涌其热气,则胸腹和而烦自去,满自消矣。此亦吐中 寓和之意也。 【集注】 程应旄曰:凡邪客胸,便上下不交,此与结胸心下痞相等,虽吐、下和解,各不同法 ,其为交通阴阳则一也。 沈明宗曰:下后微邪内陷,而无痰饮搏结,故无结胸下利,但邪陷胸膈,扰乱于上则 心烦,邪入腹中,在下则腹满,两邪逼凑胸腹,所以心烦腹满。用此一涌一泻,亦表 里两解法也。 栀子厚朴汤方 栀子(擘)十四枚 厚朴(姜炙)两 枳实(去穣,炒)四两 已上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分三服,温进一服,得吐,止后服。 28 伤寒医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。 【按】 栀子干姜汤当是栀子豉汤;栀子豉汤当是栀子干姜汤,断无烦热用干姜,结痛用香豉 之理。 【注】 伤寒表邪未解,医以丸药大下之,不至结胸痞?,犹未成逆也。然身热不去,表仍未 罢也,微烦者,热陷于胸也。表热之在胸者,既轻且微,故不可下,亦不可清,惟宜 以栀子豉汤,微涌其热,则微烦可除,而吐中有发散之意,身热亦可解矣。 【集注】 汪琥曰∶丸药误下,邪热不除,所以身热不去,邪气乘虚客于胸中,故令微烦也。 栀子干姜汤方 栀子(擘)十四枚 干姜二两 右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐者,止后服。 【按】 此方干姜当是香豉。余义详前经文下正误文内。 29 伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。 【按】 此方香豉当是干姜。余义亦详前经文下正误文内。 【注】 伤寒五六日,邪气在里之时也。大下之后,若身热去,心胸和,是为欲解矣。今身热 不去,邪仍在表也。心中结痛过下里寒也,故曰未欲解也。但此表热里寒之证,欲温 其里,既碍表热,欲解其表,又碍里寒,故惟以栀子之寒,干姜之热,并举而涌之, 则解表温里两得之矣。岂尚有身热结痛而不尽除者哉!此仲景立两难治法,其妙如此 ,余可类推矣。 【集注】 王肯堂曰:“身热不去”四字宜玩。结胸身不热,知热不在表也,今身热不去,惟宜 越之而已。 程应旄曰:痛而云结,殊类结胸,但结胸身无大热,知热已尽归于里为实邪。此则身 热不去,则所结者,因下而结,客邪仍在于表,故云未欲解也。 30 凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。 【注】 若汗、吐、下后,懊?少气,呕逆烦满,心中结痛者,皆宜以栀子等汤吐之。以其邪 留连于胸胃之间,或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实,则病势向上,即经 所谓在上者因而越之意也。若未经汗、吐、下,而有是证,则为实邪,非栀子汤轻剂 所能治矣。又当以瓜蒂散重剂主之也。若病人旧微溏者,虽有是证,但里既久虚,不 可与服,若与之,即使客邪尽去,亦必正困难支,盖病势向下,涌之必生他变也。本 草不言栀子为吐剂,仲景用之以为吐者,何也?栀子本非吐药,以其味苦能吐,故用 之以涌其热也。 【按】 吐药不止栀子也,诸药皆可为之,惟要确审胸胃之邪,是寒、是热、是食、是水、是 痰、是气,因何阻滞,使胸胃阳气不伸,遂以当用之药而吐涌之,自可愈也。如欲吐 寒则以干姜桂皮之类,吐热则以栀子苦茶之类,吐食平胃食盐之类,吐水五苓生姜之 类,吐痰稀涎橘皮之类,吐气流气枳朴之类。但形气弱者,药宜少,仍当佐以补中益 气等升药为妥;形气壮者药宜多,更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散 ,或用酸米汤,或用白汤,或用稀米粥,须备十余钟,令病者顿服一钟,即用指探吐 药出,再服一钟,亦随用指探吐药出,再服再吐,以顺溜快吐为度,则头额身上自有 微汗,所有病证轻减,即为中病,不必尽服余药。若过吐之,即使病尽除,恐损胸中 阳气也,近世之医,以吐为古法不可用,久矣。皆因仲景之道不彰,其法失传,无怪 乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,犹之可也,若竟委之曰古法不可用,则不可 也。盖邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生变,致轻者 重,重者死,夫谁之咎与抑、知汗、吐、下三法,用之诚当,其证无不立时取效,后 之业医者,又安可只言汗下两法,而置吐法于不用,致使古法沦亡也耶! 【集注】 程知曰:此言服栀子亦有禁忌也。病人旧微溏,里虚也,又服苦寒,则不能上涌,而 反下泄,故禁之。 张志聪曰:此言栀子而不言豉者,申明栀子之苦,能下泄,故病人旧微溏,不可与服 之也。 31 太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八、九日不解,表证仍在,此当发其汗,服 药已,微除,其人发烦目瞑;剧者,必?,?乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤 主之。 【按】 张兼善曰:“麻黄汤主之”五字,不当在阳气重之下,岂有?乃解之后,而用麻黄汤 之理乎?其说甚是。况服药已之上,并无所服何药之文,宣将此五字移于其上始合。 【注】 太阳病,脉浮紧,无汗发热身疼痛,八九日不解,谓伤寒表证仍在,当以麻黄汤发其 汗也。服药已,微除者,谓已发汗,邪虽微除,犹未尽除也,仍当汗之,若因循失汗 ,则阳邪久郁荣中,不得宣泄,致热并于阳而发烦,热郁于阴而目瞑。剧者,谓热极 也。热极于荣,势必逼脉中之血妄行为?,?则热随血去而解矣。所以然者,阳气重 故也。 【集注】 程知曰:脉见浮紧,表证仍在,虽八九日,仍当以麻黄汗解,服汤已其病微除,至于 烦瞑剧?,乃热郁于荣,阳气重盛,表散之药,与之相搏而然。然至于逼血上?,则 热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤,非?解之后,仍用麻黄汤也。 张璐曰:服药已微除,复发烦者,余邪未尽也。目瞑烦剧者,热盛于轻也,故迫血妄 行而为?,?则余热随血而解也。以汗后复?,故为阳气重也。或言汗后复?,而热 邪仍未尽,重以麻黄汤散其未尽之邪,非也。若果邪热不尽,则“?乃解”三字从何 着落? 32 太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自?者愈。 【注】 太阳病脉浮紧,发热无汗,此伤寒脉证也,当发其汗。若当汗不汗,则为失汗,失汗 则寒闭于卫,热郁于荣,初若不从卫分汗出而解,久则必从荣分?血而愈也。故太阳 病凡从外解者,惟汗与?二者而已。今既失汗于荣,则荣中血热妄行,自?,热随? 解,必自愈矣。 【集注】 方有执曰:此承上条复以其证之较轻者言,以见亦有不治而自愈者,所以晓人勿妄治 ,以致误之意。太阳病脉浮紧,发热身无汗,与上条同,而无疼痛,则比之上条较轻 可知矣。所以不待攻治,得?自愈也。汗本血之液,北人谓?为红汗,即此说耳。 程知曰:言得?虽无汗,必自愈也。人之伤于寒而为热者,得?发越故愈。 张璐曰:?血成流,则邪热随血而散,夺血则无汗也。设不自?,当以麻黄汤发之, 发之而邪解,则不?矣。发之而余邪未尽,必仍?而解。 33 伤寒脉浮紧,不发汗,因致?者,麻黄汤主之。 【注】 此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧,法当发汗,若不发汗,是失汗也。失汗则热郁于 荣,因而致?者,宜麻黄汤主之。若能于未?之先,早用麻黄汤汗之,汗出则解,必 不致?,其或如上条之自?而解,亦无须乎药也。 【按】 凡伤寒初起,但不甚恶寒,便知夹热后多得?。其热多寒少者,则热随?去,继而汗 出,表与热均解也。其热少寒多者,纵热随?去,继必不汗出,表仍不解。诚能用青 龙、麻黄汤于未?之先发之,则汗?两解矣。若已经?后而汗不出,表不解,即用麻 桂之药,以和荣卫,亦须少兼芩、连、犀、地清阴凉血之品佐之,以护及阴血可也。 然大?之后,麻黄、青龙不可轻用,若用之不当,则犯?家不可汗之戒矣。 【集注】 ‘活人书’云:?后脉浮者,宜麻黄汤,?后脉微者、不可行麻黄汤,宜黄芩芍药汤 。盖?后脉浮,表未解也;脉微,表已解也,于此见仲景用麻黄汤于?后之大旨。 方有执曰:伤寒脉浮紧者,寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少,前条以服药已微除 ,汗发不透而致?,上条以较轻得自?,此以寒多不发汗而致?,三条之所以辨差分 也。盖寒多,则于法当发汗,而不发汗,热郁血乱,所以?也。?则阳邪之风散,麻 黄汤者,发其尚未散之寒也。 程知曰:此言寒邪不发之?,仍宜温散也。不发汗而致?,是入荣之寒,不得泄越而 然也。寒不尽则?不止,故仍用麻黄,不必待其?也。此与上条有寒热之别。 程应旄曰:大抵伤寒见?者,由其荣分素热,一被寒闭,荣不受遏,从而上升矣。 34 伤寒不大便六、七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也, 当须发汗,若头痛者,必?,宜桂枝汤。 【按】 若头痛之“若”字,当是“苦”字,苦头痛,方为必?之证,若是“若”字,则凡头 痛皆能致?矣。 【注】 伤寒不大便六、七日,里已实,似可下也。头痛热未已,表未罢,可汗也。然欲下则 有头痛发热之表,欲汗则有不大便之里,值此两难之时,惟当以小便辨之。其小便浑 赤,是热已在里,即有头痛发热之表,亦属里热,与承气汤下之可也;若小便清白, 是热尚在表也,即有不大便之里,仍属表邪,宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里 ,若苦头痛者,是热剧于荣,故必作?,?则荣热解矣。方其未?之时,无汗宜麻黄 汤,有汗宜桂枝汤汗之,则不?而解矣。 【集注】 汪琥曰:头痛不已者,为风寒之邪上壅,热甚于经,势必致?,须乘其未?之时,酌 用麻黄汤或桂枝汤以汗解之,而验小便,实为仲景妙法。 魏荔彤曰:此条之?,乃意料之辞,非已见之证也。 35 太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先 解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。 【注】 太阳病不解,当传阳明,若不传阳明而邪热随经,瘀于膀胱荣分,则其人必如狂。如 狂者、瘀热内结,心为所扰,有似于狂也。当此之时,血若自下,下者自愈,若不自 下,或下而未尽,则热与瘀血,下蓄膀胱,必少腹急结也。设外证不解者,尚未可攻 ,当先以麻黄汤解外;外解已,但少腹急结痛者,乃可攻之,宜桃核承气汤;即调胃 承气加桃核,所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来,故又加桂枝以解外而通荣也。先食 服者,谓空腹则药力下行捷也。 【按】 太阳病不解,不传阳明,邪热随经入里,谓之犯本,犯本者,谓犯膀胱之府也。膀胱 府之卫为气分,膀胱府之荣为血分,热入而犯气分,气化不行,热与水结者,谓之犯 卫分之里,五苓散证也;热入而犯血分,血蓄不行,热与血结者,谓之犯荣分之里, 桃核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证,二方虽皆治犯本之药,而一从前利,一从后 攻,水与血,主治各不同也。 【集注】 喻昌曰:桃核承气汤用桂枝解外,与大柴胡汤解外相似,益见太阳随经之热,非桂枝 不解也。 程知曰:太阳病不解,随经入府,故热结膀胱。其人如狂者,瘀热内结,心不安宁, 有似于狂也,若血自下,下则热随瘀解矣。然必外证已解,乃可直攻少腹急结之邪, 于谓胃承气中加桃核者,欲其直达血所也;加桂枝以通血脉,兼以解太阳随经之邪耳 ! 汪琥曰:膀胱乃小腹中之物,膀胱热结,在卫则尿不利,在荣则血不流,故作急结之 形,为下焦畜血之证谛也。所以用桃核承气汤,乃攻下焦畜血,治少腹急结之药,实 非通膀胱热结之药也。 桃核承气汤方 桃核(去皮、尖)五十个 桂枝三两 大黄四两 芒硝二两 甘草(炙)二两 右五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合 ,日三服,当微利。 36 太阳病六、七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹 当?满,而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也。宜下之以 抵当汤。 【注】 太阳病六、七日,表证仍在者,脉当浮大。若脉微而沉,则是外有太阳之表而内见少 阴之脉,乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里,则为结胸、藏结之证。今既无太阳、少 阴兼病之证,而又不作结胸、藏结之病,但其人发狂,是知太阳随经瘀热,不结于上 焦之卫分,而结于下焦之荣分也。故少腹当?满,而小便自利者,而血蓄于下焦也。 下血乃愈者,言不自下者,须当下之,非抵当汤不足以逐血下瘀,乃至当不易之法也 。 【集注】 喻昌曰:蓄血而至于发狂,则热势攻心,桃核承气不足以动其血,桂枝不足以散其邪 ,非用单刀直入之将,必不能斩关取胜也,故名其汤为抵当。抵者至也,乃至当不易 之良法也。 张璐曰:邪结于胸,则用陷胸以涤饮;邪结少腹,则用抵当以逐血。 程知曰:脉微而沉,邪结于里也。表证仍在,而反不结胸,太阳随经之邪,不结上焦 ,而结下焦。小便自利,血病而气不病也。 程应旄曰:热结于气分,则为溺涩,热结于血分,则为蓄血,血既蓄而不行,自非大 下其血不愈。 抵当汤方 水蛭(熬)三十个 ?虫(熬,去头、足)三十个 大黄(去皮,破六片)三两 桃 核(去皮、尖)二十个 右四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下者更服。 37 太阳病,身黄,脉沉结,少腹?满,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者 ,血证谛,属抵当汤。 【注】 此承上条详其脉证,互发其义也。太阳病,无论中风、伤寒,但身黄脉大,腹满小便 不利兼头汗出者,乃湿热之黄,非瘀血也。今身黄,脉沉结,少腹?,小便自利,其 人如狂者,则是血证,非湿热也,故宜抵当汤以攻其血。 【集注】 方有执曰:谛,审也。言如此为血证审实,无复可疑,必须抵当汤,勉人勿二之意。 程知曰:身黄,脉沉结,少腹?,三者皆下焦畜血之证。然尚与胃热发黄证相近,故 当以小便辨之。其少腹满而小便不利者,则为无形之气病,属茵陈证也;其少腹?而 小便自利者,则为有形之血证,属抵当无可疑矣。 汪琥曰:按本文云:小便不利者之下,仲景不言治法。成注云:可与茵陈汤。‘补亡 论’云:与五苓散。后条辨云:属茵陈五苓散。此三方可选而用之。 38 伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸。 【注】 此承上条而言证之轻者,以互发其义酌而其治也。伤寒荣病,有热不已,伏于荣中, 其血不随经妄行致?,则必随经下蓄膀胱,少腹者膀胱之室也,故少腹满。若小便不 利,则为病在卫分,有停水也;今小便反利,则为病在荣分,有瘀血也,法当下之, 宜以抵当汤。小其制为丸,缓缓下之,不可过用抵当汤也。 【集注】 方有执曰:上条之方,变汤而为丸。名虽丸也,而犹煮汤焉。汤者荡也,丸者缓也, 丸者缓也,变汤为丸,而犹不离乎汤,盖取欲缓不缓,不荡而荡之意也。 程应旄曰:夫满因热入气分,而蓄及津液者,应小便不利,今反利者,则知其所蓄非 津液也,乃血也。血因热而满结,故用抵当汤,变易为丸,煮而连滓服之,使之直达 血所,以下旧热,荡尽新瘀,乃除根耳! 抵当丸方 水蛭(熬)二十个 ?虫(熬,去翅、足)二十个 桃核(去皮、尖)二十五个 大 黄三两 右四味,捣筛为四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。晬时当下血,若不下者更 服。 【集解】 柯琴曰:膀胱为府,血本无所容蓄者也。少腹者,膀胱之室也。热结?满,当小便不 利,而反利者,是病不在膀胱之内,而在少腹之内也。其随经之荣血,因瘀热结于少 腹之里,而非膀胱之里也。所以小便虽利,而?满急结如故,是蓄血瘀于少腹也。热 淫于内,神魂不安,故发狂;血瘀不行,则荣不运,故脉微而沉;荣不运则气不宣, 故脉沉而结也。荣气不周于身,则身黄。消谷善饥者,胃火炽盛也;大便反易者,血 之濡也;色黑者,蓄血之化也;善忘者,血不荣智不明也,此皆瘀血之征,非至峻之 剂,不足以抵其巢穴,而当此重任,故立抵当汤。蛭虫之善饮血者,而利于水,?虫 之善吮血者,而猛于陆,并取水陆之善取血者以攻之,同气相求;更佐以桃核之苦温 ,推陈致新,大黄之苦寒,荡涤邪热,故名抵当也。若热虽盛而未狂,少腹满而未? ,则宜小其制为丸,以缓治之。若外证已解,少腹急结,其人如狂者,是又为转属阳 明之证,用调胃承气加桃核、桂枝之行血者于其中,以微利之,使胃和则愈矣。此桃 核承气所以为治之缓也。 39 伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可 攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。 【注】 伤寒大下后,复发汗,先下后汗,治失其序矣。邪热陷入,心下痞结,法当攻里。若 恶寒者,为表未尽也,表既未尽,则不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂 枝汤者,以其为已汗已下之表也。攻痞以大黄黄连泻心汤者,以其为表解里热之痞也 。 【集注】 ‘活人书’云:大抵结胸、痞皆应下,然表未解者,不可攻也。 方有执曰:表非初病之表,乃下后复汗,疏缓其表之表也。解犹救也,如解渴、解急 之类是也。解表与发表不同,伤初病之表当发,故用麻黄汤;此以汗后之表当解,故 曰宜桂枝汤。 张璐曰:大下之后复发汗,先里后表,颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下,证兼恶寒 ,表邪不为汗衰,即不可更攻其痞,当先行解肌之法以治外,外解已后,乃用大黄黄 连攻其邪热凝聚之痞,方为合法。 大黄黄连泻心汤方 大黄二两 黄连一两 右二味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,分温再服。 【方解】 痞?虚邪,而用大黄、黄连,能不起后人之疑耶?然仲景使人疑处,正是使人解处。 盖因后人未能细玩,不得其法,竟煎而服之,大悖其旨矣。观其以滚沸如麻之汤,渍 大黄、黄连,须臾绞去滓,仅得其无形之气,不重其有形之味,是取其气味俱薄,不 大泻下。虽曰攻痞,而用攻之妙,不可思议也。 40 脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。 【注】 伤寒脉浮紧,不汗而下之,浮紧之脉,变为沉紧,是为寒邪内陷作痞之诊也。按之自 濡者,谓不?不痛,但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。 【集注】 程应旄曰:误下成痞,既误在证,尤误在脉,则救之之法,仍当兼凭夫脉与证而定治 矣。紧反入里,则浮紧变为沉紧,表邪陷入而不散,徙怫郁于心下,故作痞。 41 心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。 【按】 濡字上当有“不”字。若按之濡,乃虚痞也,补之不暇,岂有用大黄泻之之理乎? 【注】 此承上条以互明之也。按之自濡者,但气痞耳!若心下痞,按之不濡,此为可攻之热 痞也。然其脉,关上不沉紧而浮,则是所结之热亦浅,未可峻攻也,故以大黄黄连泻 心汤主之。 42 心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。 【注】 心下?痛,结胸也。?而不痛,心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者,非表不解,乃表 阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热,附子温表之阳,合外寒内热而兼治之,其 妙尤在以麻沸汤渍三黄,须臾绞去滓,内附子别煮汁。义在泻痞之意轻,扶阳之意重 也。 【集注】 方有执曰:痞本阴邪内伏而虚热上凝,复恶寒汗出,则表虚而阳不为护卫可知矣。泻 心汤固所以为清热倾痞之用,加附子者,盖欲敛其汗,而固其阳也。黄芩因附子而更 加表里两解具见矣。 李中梓曰:以三黄之苦寒,清中济阴,以附子之辛热,温经固阳。寒热互用,攻补并 施而不悖,此仲景之妙用入神也。 程应旄曰:此条宜与伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞, 当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝 者,缘发汗汗未出,而初时之恶寒不罢,故属表未和;此条加附子者,缘汗已出,恶 寒已罢,而复恶寒汗出,故属之表阳虚,须于异同处细细参看。 附子泻心汤方 大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子(炮,去皮,破、别煮取汁)一枚 右四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓;内附子汁,分温再服。 43 伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心中痞?而满,干 呕,心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中 虚,客气上逆,故使?也,甘草泻心汤主之。 【注】 毋论伤寒中风,表未解总不当下。医反下之,或成痞,或作利。今其人以误下之故, 下利日数十行,水谷不化,腹中雷鸣,是邪乘里虚而利也。心下痞?而满,干呕,心 烦不得安,是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利,表里兼病,法当用桂枝加人参汤两解之 。医惟以心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,可见此痞非热结,亦非寒结,乃乘 误下中虚,而邪气上逆阳陷阴凝之痞也,故以甘草泻心汤以缓其急,而和其中也。 【集注】 沉亮宸曰:半夏泻心,甘草泻心,皆下后伤气之过也。生姜泻心,因于饮食;大黄泻 心,因于内热;附子泻心,因于外寒,证既不同,药亦各异也。 喻昌曰:下利完谷,腹鸣呕烦,皆误下而胃中空虚之故也。设不知此义,以为结热而 复下之。其痞必益甚,故复以胃中虚,客气上逆,昭揭病因。 程应旄曰:仲景恐结热之疑难明,故特揭出胃中空虚,客气上逆之故,以明其非。所 以用辛温以调其阳,制住客气,使不得上逆;用苦寒清肃,彻去客热,使无阻留。庶 两勿羁縻,阴阳相和,否转为泰矣。 汪琥曰:其人下利,日数十行,则胃中之物已尽,何得而不虚?况医复下之,而痞益 甚,愈可知其非实证矣。若是实证。当必曰?而痛,不曰?而满矣。只此“满”字, 而虚实之证了然。 魏荔彤曰:前条因恶寒汗出,阳随汗而在表,恐亡阳于外,故用附子以回阳;此条重 在胃虚,阳微于中,故用甘草干姜以益阳;亦表里分治之急务也。而其固阳以为泻邪 之本,则一意耳。 甘草泻心汤方 甘草(炙)四两 黄芩三两 黄连一两 干姜三两 半夏(洗)半升 大枣(擘)十 二枚 右六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。 【方解】 方以甘草命名者,取和缓之意也。用甘草、大枣之甘,补中之虚,缓中之急;半夏之 辛,降逆止呕,芩连之寒,泻阳陷之痞热;干姜之热,散阴凝之痞寒。缓中降逆,泻 痞除烦,寒热并用也。 44 伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞?,干噫食臭,?下有水气,腹中雷鸣下利者 ,生姜泻心汤主之。 【注】 伤寒汗出表解之后,余邪转属阳明,心下痞满?痛不大便者,必其人胃素燥热,因而 成实,攻之可也。今其人平素胃虚,兼?下有水气,即不误下,而余热亦乘虚入里, 以致胃中不和,谷气不化,故心下痞?,干噫食臭也。水气不行,故腹中雷鸣下利也 。主之以生姜泻心汤者,其意重在散水气之虚痞耳。 【集注】 喻昌曰:篇中论结胸及痞之根源,云胃中空虚。此云胃中不和,以其未经误下而致空 虚耳。故但言不和也,然不和已足成痞,胃气所关之钜,固若此哉。 程知曰:此为汗后,未经误下,心中痞?,水饮搏聚者,立治法也。外邪虽解,然必 胃气通和,始得脱然无恙。汗出解后,胃中不和,饮食搏结,故心中痞?。中焦不能 消谷,故干噫食臭。土弱不能制水,故?下有水气旁流。腹中雷鸣者,搏击有声,下 利而清浊不分也。故于泻心汤内,君生姜以散之,法用再煮,取其熟而和胃也。 程应旄曰:汗多亡阳,人皆知之矣。然人身之阳,部分各有所主。有卫外之阳,为周 身荣卫之主,此阳虚,遂有汗漏不止,恶寒身疼痛之证;有肾中之阳,为下焦真元之 主,此阳虚,遂有发热眩悸,身?动,欲擗地之证;有膻中之阳,为上焦心气之主, 此阳虚,遂有叉手冒心、耳聋及奔豚之证;有胃中之阳,为中焦水谷化生之主,此阳 虚,遂有腹胀满,胃中不和,而成心下痞之证。虽皆从发汗后所得,然救误者,须观 其脉证,知犯何逆,以法治之,不得以汗多亡阳一语,混同漫及之也。 生姜泻心汤方 甘草(炙)三两 人参三两 干姜一两 半夏(洗)半升 黄芩三两 黄连一两 生 姜(切)四两 大枣(擘)十二枚 右八味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。 【方解】 名生姜泻心汤者,其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散?下之水气,人参、大枣补 中州之土虚,干姜、甘草以温里寒,黄芩、黄连以泻痞热,备乎虚水寒热之治,胃中 不和下利之痞,焉有不愈者乎? 45 伤寒五、六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡 汤,此虽已下之不为逆,必蒸蒸而振,却产热汗出而解。若心下满而?痛者,此为结 胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。 【注】 结胸兼阳明里实者,大陷胸汤证也;兼阳明不成实者,小陷胸汤证也。痞?兼少阳里 实证者,大柴胡汤证也;兼少阳里不成实者,半夏泻心汤证也。今伤寒五、六日,呕 而发热者,是邪传少阳之病也。既柴胡证具,乃不以柴胡和之,而以他药下之,误矣 。若柴胡证仍在者,此虽已下,尚未成逆,则当复与柴胡汤,必蒸蒸而振战,然后发 热汗出而解矣。盖以下后虚中、作解之状皆如是也。若下后心下满而?痛者,此为结 胸,大陷胸汤固所宜也。若但满而不痛,此为虚热气逆之痞,即有呕而发热之少阳证 ,柴胡汤亦不中与之。法当治痞也,宜半夏泻心汤主之。 【集注】 成无己曰:若下后阳邪传里者,则结于胸中为结胸,以胸中为阳受气之分也。阴邪传 里者,则留于心下为痞,以心下为阴受气之分也。 程应旄曰:泻心虽同,而证中具呕,则功专涤饮,故以半夏名汤也,曰泻心者,言满 在心下清阳之位,热邪挟饮,尚未成实,故清热涤饮,使心下之气得通,上下自无阻 留,阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃,故复补胃家之虚,以为之斡旋,与实热入胃 而泻其蓄满者,大相径庭矣。痞虽虚邪,乃表气入里,寒成热矣。寒虽成热,而热非 实,故用苦寒以泻其热,兼佐辛甘以补其虚,不必攻痞而痞自散。所以一方之中,寒 热互用,若阴痞不关阳郁,即郁而亦未成热,泻心之法概可用也。 汪琥曰:少阳病误下,邪在半表半里,居阴阳之间,故有痞结证。夫人身、膈以下属 阴,膈以上属阳,少阳居清道而介乎膈之间,亦为半表半里。此可征少阳病误下,邪 气乘虚入里,而结胸痞气所由分也。 半夏泻心汤方 半夏(洗)半升 黄芩三两 干姜三两 人参三两 黄连一两 甘草(炙)三两 大 枣(擘)十二枚 右七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煮,取三升,温服一升,日三服。 46 本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主 之。 【注】 本以下之早,故成心下痞。如系结热成实之痞,则宜大黄黄连泻心汤,寒攻之法也, 如系外寒内热之痞,则宜附子泻心汤,温攻之法也;如系虚热水气之痞,则宜生姜泻 心汤,散饮之法也;如系虚热而呕之痞,则宜半夏泻心汤,折逆之法也;如系虚热益 甚之痞,则宜甘草泻心汤,缓急之法也。今以诸泻心汤,审证与之,而痞不解,则当 审其人,若渴而口燥心烦,小便不利者,非辨证不明,药力之不及也。盖水饮内蓄, 津液不行,故痞病不解耳。宜五苓散外发内利,汗出小便利则愈,于此可类推矣。 【集注】 方有执曰:泻心汤治痞而痞不解,则非气聚之痞可知。渴而口燥烦,小便不利者,津 液涩而不行,伏饮凝结也。五苓散利水生津,津生而渴烦止,水利而痞自除,所以又 为消痞满之一法也。 程应旄曰:泻心诸方,开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦,亦有 痞在上而治在下焦者,斯又不同其法也。若痞之来路虽同,而其人口渴,燥烦,小便 不利,则知下后胃虚,以致水饮内蓄,津液不行,痞无去路,非结热也。以五苓散主 之者,使浊阴出下窍,而清阳之在上焦者,自无阻留矣。况五苓散宜通气化,兼行表 里之邪,使心邪不从心泻,而从膀胱泻,又一法也。 47 伤寒服汤药,下利不止,心下痞?,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中 与之,利益甚;理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之,复利不止者, 当利其小便。 【注】 伤寒服汤药,下利不止,心中痞?者,误下之所致也。下利痞?,仍虚痞也,服泻心 汤已合法矣。而痞不愈,复以他药下之,痞虽去而利不止,医与理中汤温之,其利益 甚。不知理中者,理中焦也,此利在下焦,属滑脱也,故用赤石脂禹余粮汤,涩滑固 脱,利可止也。若止而复利,则当审其小便之利与不利。小便若利,当佐以温补之药 以收全功。小便不利,是水无去路,固涩日久,所以复利不止。则又当利其小便,使 水道通而利自止矣。 【集注】 郑重光曰:汤者荡也,即下药也。误下利不止,心下痞?,服泻心汤为合法矣。乃复 以他药下之,误而又误,用理中开痞止利,原不为过,而利益甚者,以屡下伤肾,下 焦失守也。故用石脂禹粮固肠虚而收滑脱,利仍不止,当利其小便。盖膀胱者肾之府 也,肾主二便,开窍于二阴,利小便者,令藏府各司其事,庶水谷分而下利自止也。 赤石脂禹余粮汤方 赤石脂(碎)一筋 太乙禹余粮(碎)一筋 右二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。 【方解】 柯琴曰:甘姜、参、术,可以补中宫元气之虚,而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下 焦,未可以理中之剂收功也。然大肠之不固,仍责在胃,关门之不紧,仍责在脾,此 二味皆土之精气所结,能实胃而涩肠,盖急以治下焦之标者,实以培中宫之本也。要 之此证是土虚而非火虚,故不宜于姜、附。若水不利而湿甚,复利不止者,则又当利 其小便矣。 48 伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞?,噫气不除者,旋覆代赭石汤主之。 【注】 伤寒发汗,若吐若下,解后,设表里俱清,自然胃和思食而愈。今邪虽解,而心下痞 ?,胃虚结也;噫气不除,胃气逆也。然治痞之法,无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤 方中,去芩、连、干姜,以病解无寒热之邪也。佐旋覆代赭石者,所以补虚宣气,涤 饮镇逆也。 【集注】 方有执曰:解,谓大邪已散也。心下痞?,噫气不除者,正气未复,胃气尚弱,而伏 饮为逆也。故用旋覆代赭石汤,以养正而散余邪也。 喻昌曰:大意重在噫气不除上。既心下痞?,更加噫气不除,则胃气上逆,全不下行 ,有升无降。所谓弦绝者,其声嘶;土败者,其声哕也。故用代赭石领人参下行,以 镇安其逆气也。 汪琥曰:此噫气较前生姜泻心汤之干噫不同,是虽噫而不至食臭,故知其为中气虚也 。 沈明宗曰:误下成痞,观此之发汗解后,亦可成痞。盖发汗、吐、下,皆伤内气。然 最虚之处,便是容邪之处,所以微邪从虚内陷,浊阴上逆冲心,则心下痞?,而噫气 不除也。 旋覆代赭石汤方 旋覆花三两 人参二两 生姜(切)五两 代赭石一两 半夏(洗)半升 甘草(炙 )三两 大枣(擘)十二枚 右七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。 【方解】 罗天益曰:汗、吐、下解后,邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏,三焦因之失职,清无 所归而不升,浊无所纳而不降,是以邪气留滞,伏饮为逆,故心下痞?,噫气不除也 。方中以人参、甘草养正补虚,生姜、大枣和脾养胃,所以安定中州者至矣。更以代 赭石之重,使之敛浮镇逆;旋覆花之辛,用以宣气涤饮;佐人参以归气于下,佐半夏 以蠲饮于上,浊降则痞?可消,清升则噫气可除矣。观仲景治少阴水气上凌,用真武 汤镇之;治下焦滑脱不守,用赤石脂禹余粮汤固之,此胃虚气失升降,复用此法理之 ,则胸中转否为泰,其为归元固下之法,各极其妙如此。 49 伤寒大吐、大下之,极虚,复极汗出者,以其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因 得哕。所以然者,胃中寒冷故也。 【注】 伤寒大吐、大下之后,津液极虚。其人面赤,表气怫郁,渴欲引饮,复与汤水,以助 发其汗,因得哕。所以然者,大吐、下已虚其中,又发其汗,阳从外亡,故曰胃中虚 冷故也。宜以吴茱萸汤,温中降逆可也。 【按】 胃主纳,下通地道。若胃病失职,则不下输大小肠,不纳而反出也。物出无声,谓之 吐;声物并出,谓之呕;声出无物,谓之干呕;干呕者,即哕也,以其有哕哕之声, 故名曰哕也。论中以呕为轻,以哕为重。盖以胃中有物,物与气并逆,所伤者轻;胃 中空虚,惟气上逆,所伤者重故也。哕,与三阴证同见者,为虚为寒;与三阳证同见 者,为实为热。虚寒者,四逆、理中、吴茱萸等汤;实热者,调胃、大小承气等汤, 择而用之,勿谓哕者胃败不可下也。论中云:伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利 ,利之则愈是也。又世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者,皆非也。盖哕之声气,自胃出 于口,而有哕哕之声,壮而迫急也;呃逆之声,气自脐下冲上,出口而作格儿之声, 散而不续也。夫所谓呃逆者,即论中平脉篇所谓??者,气噎结有声也。观呃逆之人 ,与冷水实时作格,哕则不然,自可知也。吃逆、噫气者,即今之所谓嗳气也,因饱 食太急,比时作嗳,而不食臭,故名曰吃逆也。因过食伤食,过时作嗳有食臭气,故 名曰噫气也。哕?嗳噫,俱有声无物,虽均属气之上逆,然不无虚实寒热,轻重新久 之别也。甚至以欬逆为呃逆者,殊不知欬逆即今之喘嗽也,兹乃与呃逆混而为一,皆 不考之过,而得失利害系焉!不可以不辨:干呕即哕,欬逆即喘嗽。详在‘金匮要略 ’中。 【集注】 程应旄曰:哕之一证,有虚有实。虚自胃冷得之,缘大吐大下后,阴虚而阳无所附, 因见面赤,以不能得汗,而外气怫郁也。医以面赤为热气怫郁,复与水而发汗令大出 ,殊不知阳从外泄而胃虚,水从内搏而邪格,胃气虚弱矣。安得不哕! 汪琥曰:伤寒既大吐、大下之后,已极虚矣!复极发其汗者何也?以其人外气怫郁, 面上之气,恰如外来之邪怫郁于表也。此系阳明胃府虚极,浮热之气上升于面,医人 认以为邪热胃燥过极,不得汗,复与之水以助其汗,因而得哕。 音切 沫音末 内音纳 合音鸽 见音现 饴音怡 烊音羊 欬溪介切 眩匣绢切 振平声 窒陟力切 暝音冥 ?汝六切 蛭音质 ?音肓 谛音帝 当去声 瘀影据切 噫 乙介切 濡音软 哕于月切 |