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我们的国家为了满足自己的需要，不得不在一些科学事业上花费巨额资金。对于这些事业，技术评估已成为例行公事。一些精明的委员会正在不断地评估在空间技术、国防、能源、运输等等方面进行的各种活动的有效性和费用，以便告诉人们如何审慎地向未来投资。 但不知怎的，医疗事业，尽管据说它每年花费着我国800多亿美元，但还没怎么接受这样的分析处理。人们似乎理所当然地认为，医疗技术只是存在，管它不管它都一样。决策人物感兴趣的唯一主要技术问题，只是如何把今天这样的保健服务公平地提供给所有的人。 分析家迟早一定要转到医疗技术上，到那时，他们将不得不面对如何衡量为控制疾病所作的一切事的相对费用和效果这个问题。他们就是吃这碗饭的，我祝他们顺利。但我能想到，他们将过一阵头昏脑胀的日子。因为一方面，我们对付疾病的方法在不停地变化——部分是因为受到生物科学各方面来的新信息的影响；另一方面，大量的活动又与科学没有密切的联系，有些事跟科学根本不沾边。 实际上，医疗方面有着三个水平的非常不同的技术，它们彼此如此不同，就像全然不是一种活动。如不把这三个水平的技术彼此分开，医生和分析家们就会陷入麻烦。 1.首先，有一大部分技术可以称为“非技术”。这些技术不能用它所改变疾病自然进程或改变其最终结果的能力来衡量，很大一笔金钱是花在这上面的。不但病人，医学专家对此也评价甚高，其中包括有时称之为“支持疗法”的方法，它帮助病人治愈一些一般说来还没有被理解的疾病。这就是“护理”、“维持”这类字眼所指的事。这种技术是不可取代的，但却不是真正意义上的技术，因为它不涉及针对疾病机理采取的措施。 在病人疑心自己得了这种或那种不治之症时，任何好医生都要花费大量时间向病人保证、解释，说他实际上很健康。这种事就属于这一类“非技术”。 内科医生过去在白喉、脑膜炎、小儿麻痹症、大叶性肺炎和所有后来得到了控制的其他传染病患者的病床边所作的事，也属于这一类。 现在的医生对下列疾病的患者也必须作同样的事。这些病包括难以驾驭的癌症、严重的风湿性关节炎、多发性硬化、中风和晚期肝硬变。人们可以想出至少二十种主要疾病需要这种支持疗法，因为对这些疾病还没有有效的技术。我本人要将大量的所谓精神病和大部分癌症包括进这一类。 这种非技术费用很高，而且一直越来越高。它不但需要大量的时间，也需要内科医生的艰苦努力和高超技术。只有最好的医生才善于收拾这种败局。这还意味着长期的住院，大量的护理，并涉及医院内外大量的非医疗方面的专业人员。简言之，这种疗法构成了今天医疗费用的重要部分。 2.比非技术高一个水平的是某种技术，最好称之为“半拉子技术”。这就是发生既成事实之后非作不可的一些事情。有些疾病，对它的进程你几乎无能为力，而它的一些使人丧失功能的作用你得费力补偿。这种技术是用来弥补疾病后果或推迟死亡的。 近年来的突出事例就是心脏、肾脏、肝脏和其他一些器官的移植，还有同样令人瞩目的人工器官的发明。在公众看来，这类技术似乎已经成为自然科学中高技术的同义词。大众媒介倾向于报道每一道新的程序，似乎它代表了一个突破性进展和治疗学的胜利，而不是实际上的权宜之计。 实际上，这个水平的技术本质上既是高度发达的，同时又是非常原始的。这种事人们必须继续去做，直到真正理解了疾病机理为止。比如，慢性血管球性肾炎在今天看来，似乎是引起变态反应的变应原制约着这一疾病，是这些变应原导致肾小球的坏死。对于这些情况，我们还有待进一步了解清楚，然后才能知道如何明智地行施干预，阻止这一过程或使之向相反方面转化。当我们达到了这样水平的了解时，肾脏移植术就没有多大用处，也就不会产生今天这样的后勤学、费用和伦理学等巨大问题了。 为了控制冠心病发明了极其复杂而昂贵的技术，包括专门化的救护车和医院病房、各种各样的电子玩意儿。还有众多的新型的专业人员，来对付冠状动脉血栓造成的后期症状。今天用来治疗心脏病的办法几乎都是这一水平的技术，目前最先进的便是心脏移植和人工心脏。当人们的知识多到足以理解心脏病到底是什么东西出了问题时，人们就应能想出一些办法防止或转化这一过程。一旦这事发生，现行这一套煞费苦心的技术很可能就被搁置一旁了。 在癌症治疗中所作的很多事情——手术、放射和化疗，都属半拉子技术。因为这些措施都是指向业已形成的癌细胞，而不是针对细胞转变成赘生物的机理。 这类技术的特点是耗费大量的钱，并要求不断扩大医院设备，没完没了地需要新的有高度训练的人员来经营此业。而且，在目前的知识状况下也没法不这样。如果建立一些专门化的冠心病护理病区能为几个冠心病患者延长生命（没问题，这种技术对少数病例是有效的），那么就会不可避免地出现这样的状况：能建造多少这样的病区就会建造多少，能找到多少钱就会花费多少钱。我看任何人都会别无其他选择。能让医学撇开这一级技术的唯一东西是新的知识，而获得这些知识的唯一源泉是研究。 3.第三类是那些如此有效、以至于公众似乎最少注意的技术；这类技术已经被看作理所当然了。这是现代医学中真正有决定意义的技术，最好的例子是用于白喉、百日咳和小儿病毒性疾病的现代免疫方法。其中还有当代运用抗菌素和化疗对付细菌感染的方法。能够有效地对付梅毒和肺结核，这体现了人类努力的一个里程碑，尽管这种潜力还没有得到充分利用。当然还有别的例子：使用适当的荷尔蒙治疗内分泌紊乱，预防新生儿溶血性疾病，防治各种营养紊乱，或许还有刚刚出现的对付帕金森氏综合症和镰状细胞贫血症的方法。还有其他例子，每个人都可以提出一些自己喜欢的候选者名单，但实际情况是，实际上能有效对付的疾病远没有公众相信能治的那么多。 这种真正的医学高技术，是从对于疾病机理的真正理解得来的结果，而一旦它成为可行的，它就比较地经济，比较地容易施与。 我一时想不出有哪种重要的人类疾病，在技术的费用成为主要问题时，医学能有足够的能力给以预防或治愈。对付同样的疾病，在非技术或半拉子技术的初期阶段，那费用可是高得没法比。如果今天不得不用1935年最好的方法来治疗一例伤寒热，那费用会叫人瞠目结舌。比如说，需要住院五十天，要求最麻烦的护理，还有作为当时疗法特点之一的、令人昏头的对饮食细节的要求，每天还要有化验检查，有时还要用手术来对付肠穿孔。我想，这样对付这病，一万美元还算保守的估计，而今天的代价呢？仅仅是一瓶氯霉素和一两天的发热。50年代初，就在进行使用接种预防脊髓灰质炎的基础研究之前，为对付那种病而方兴未艾的半拉子技术，提供论证这一论点的另一证据。还记得肯尼护士（Sister Kenny,Elizabeth,1880－1952,Australian）吗？为脊髓灰质炎患者的康复而设的那些机构的费用，还有那安慰性施放的热敷材料，那关于受影响肢体是让它完全失去活动能力，还是应让它尽可能频繁地作被动活动的辩论，还有那些为支持这种或那种意见而在统计学上被折腾来折腾去的大堆资料，这些大家都还记得吗？这都是那种技术的费用和相对的效果，就是应该将这跟接种的费用和效力比一比。 肺结核在历史上也有过类似的几段插曲。50年代初忽而出现过切除感染的肺组织的手术热，还有人煞费苦心地计划，要在结核病院安装进行大型肺结核手术的新型昂贵设备。后来，异烟肼和链霉素出现了，那些医院也关门大吉。 当内科医生们由于他们不完备的技术和为在没有清楚地理解疾病机理的情况下所作的种种事情而陷入困境时，保健系统的低效就显得最为突出。如果我是决策者，又有意于从长远观点节省金钱用于保健，那么我将很审慎地给予生物科学的基础研究以高度的优先地位。这是让医学科学从生物学得到充分好处的唯一途径，尽管这看起来象往常年头人们常说的那样，好象要摘下月亮一样难。 |
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